第五节　冻伤处置

一、冻伤基本知识

多发生于末梢血循环较差的部位和暴露部位，如手足、鼻、耳廓、面颊等处。患部皮肤苍白、冰冷、疼痛和麻木，复温后局部表现和烧伤相似，但局部肿胀一般并不明显。按其损伤深度和严重程度可分为四度。

一度冻伤：为皮肤浅层冻伤。局部皮肤初为苍白色，渐转为蓝紫色，继之出现红肿、发痒、刺痛和感觉异常，无水疱形成。约1周后，症状消失，表皮逐渐脱落，愈后不遗留瘢痕。

二度冻伤：为全层皮肤冻伤。局部皮肤红肿、发痒、灼痛，可于24～48h内出现水疱，如无继发感染，经2～3周，水疱干涸，形成黑色干痂，脱落后创面有角化不全的新生上皮覆盖，局部可能有持久的僵硬和痛感，但不遗留瘢痕和发生痉挛。

三度冻伤：皮肤全层及皮下组织被冻伤。皮肤由苍白逐渐变为蓝色，再转为黑色。皮肤感觉消失，冻伤周围组织出现水肿和水疱，并伴较剧烈的疼痛和灼痒。坏死组织脱落后留有创面，易继发感染。愈合缓慢，愈后遗留瘢痕，并可影响功能。

四度冻伤：皮肤、皮下组织、肌肉甚至骨骼都被冻伤。伤部感觉和运动功能完全消失。患处呈暗灰色，与健康组织交界处可出现水肿和水疱。2～3周内有明显的坏死分界线出现，一般为干性坏疽，但有时由于静脉血栓形成，周围组织水肿以及继发感染，形成湿性坏疽。往往留下伤残和功能障碍。

某些冻伤患者可发生并发症，最常见的为局部创面坏死组织的继发感染，如急性淋巴管炎和淋巴结炎、急性蜂窝织炎、丹毒等。较严重的则有破伤风、气性坏疽和败血症，此外，尚有少数并发肝炎、心包炎、肾盂肾炎和关节炎等。

当人体在极低温度环境下过度停留，可导致全身冻伤，此情况称为冻僵，罕见。早期精神兴奋，外周血管收缩，血压上升，皮肤苍白冰冷，心率加快，伴寒战。当体温降至35℃以下时，各种生理功能由兴奋转为抑制；体温降至32℃以下时，患者表情淡漠，精神错乱，呼吸、心率均减慢，肌肉强直；当体温降至29℃以下时，反应迟钝甚至昏迷，血压下降；当体温降至26℃以下时，可发生心室颤动，最后心跳、呼吸停止。

二、冻伤预防

加强对寒冷气候条件下工作者的防冻教育。使其尽量减少体温散失，着装应宽松，保暖，尤其是肢端和耳鼻颊处，应注意保暖。鞋袜应保持干燥，手脚应保持干燥。在无法避免潮湿时，可外涂凡士林，以便预防。皮靴应较大而不紧，不透水。在潮湿地区，可于鞋外涂油或凡士林。此外应保证充足睡眠，避免过度疲劳，进食高脂、高蛋白、高维生素食物。一旦发生冻伤，应尽早进行治疗。

三、冻伤处置

1.救护措施

（1）一度冻伤，可让病人自己主动活动，并按摩受冻部位，促进血液循环。可以用辣椒、艾蒿、茄杆煮水熏洗、浸泡，再涂以冻疮膏即可。

（2）二、三度冻伤应尽快脱离低温环境，保暖，促进肢体复温，不可用雪擦、火烤或温水浸泡，否则会加重冻伤。

（3）二度冻伤的水疱可在消毒后刺透，使黄水流出再包扎，伤口已破溃者按感染伤口处理。

（4）全身体温过低的伤员，为促进复温，可采用全身浸浴法，浴水温度保持35℃～42℃。

（5）给予冻伤病人热饮料及止痛治疗。

2.轻度冻伤的治疗方法

（1）用温水（38℃～42℃）浸泡患处，浸泡后用毛巾或柔软的干布进行局部按摩，切忌用火烤和用雪水摩擦。

（2）用花椒或辣椒秸煮水浸泡患处或用生姜涂擦局部，也有治疗作用。

（3）患处若破溃感染，应在局部用65℃～75％酒精或1％的新洁尔灭消毒，吸出水泡内液体，外涂冻疮膏、樟脑软膏等，保暖包扎。必要时应用抗生素及破伤风抗毒素。

3.严重冻伤的治疗方法

（1）对于全身冻僵者，要迅速复温。先脱去或剪掉患者的湿冷的衣裤，在被褥中保暖，也可用25℃～30℃的温水进行淋浴或浸泡10min左右，使体温逐渐恢复正常。但应防止烫伤。冻伤的肢体应迅速在温水中使之温暖，水的温度要护理人员的手能忍受（不超过40.5℃），要小心避免烫伤失去知觉的组织。

（2）若下肢受累但需步行一定距离去接受医疗时，不要解冻。外伤（如行走）可进一步加重解冻组织的损害，若再冷冻肯定会严重受损，但被冻的时间越长，对以后组织的损害越大。若受冻部分不立即解冻，则应轻轻地清洁，保持干燥，用无菌绷带保护，直至温暖解冻，这种较为稳定的办法是可行的。病人可服400mg异丁洛芬，若可能应全身保暖。

在医院内进行总体检查期间，应迅速将肢体置于大容器内温暖，水温保持在38℃～43℃。回暖后，微波测温，激光多普勒流量测定，血管造影或磁共振检查可用于检查周围循环，以指导治疗，改善预后。

（3）预防感染很重要，若坏疽是干的，感染不大可能。但湿性坏疽，像浸泡足一样，可能被感染；应该应用抗生素。若免疫接种不是最近进行的，则应给予破伤风类毒素。

（4）温暖后，肢体应保持干燥，暴露于暖空气中，尽可能做到无菌。大多数病人有脱水和血液浓缩；应口服或静脉滴注补液，并恢复电解质到正常水平。可采用的内科疗法并不一致，但目标是恢复循环，使细胞损害减至最小。最有效的是低分子右旋糖酐，异丁洛芬和丁咯地乐（buflomedil）。较强力的动脉内或静脉内给药以及化学或外科方法的交感切除现已很少应用，但对晚期灼痛还是有用的。

（5）营养和精神状态需要特别关心，手术应尽可能推迟，因为黑色硬壳常可脱落而留下活的组织。“正月冻伤，七月手术”是一句正确的格言。最好的长期治疗是漩涡浴及浴后轻轻擦干并休息。对冻伤后长期持续存在的症状（如麻木、对寒冷过敏）尚无治疗办法。

4.用药治疗

一、二度冻伤应局部涂擦有充血作用的软膏。用消毒敷料包扎和保温。有水疱者可于无菌条件下抽干疱液后再用消毒敷料包扎保暖。有感染的创面应按一般外科原则处理。三、四度冻伤应待坏死组织分界清楚后再行外科切除，必要时应作植皮手术加速创口愈合。对冻伤后遗症可采用针灸、各种物理疗法或交感神经封闭疗法等。同时对三、四度冻伤，应加强全身支持疗法，可适当使用改善血液流变学的药物，如低分子右旋糖酐、双嘧达莫（潘生丁）、肝素、双香豆素等，血管活性药物如盐酸、氨茶碱等，保护血管内膜药物（如维生素E等）及减少血管通透性药物（如维生素C、钙剂等）。