第29章 临床思维
“我这就出院回去，我没事，水也没淹着我，走！”
病床上的老奶奶一下坐起来就要往外面走。
“妈，医生还没说你能走呢！等检查检查没问题再走也不迟！”
老奶奶的女儿连忙上前搀扶着老奶奶说道。
“我没事！我们现在就走！”老奶奶执意要走。
“走！找医生去！”老人的儿媳说道。
急诊门诊室中，罗医生说道，“老人家目前来看，问题不大，要走，也可以！但是必须要签字！”
“好！我来签字！”老人的儿媳抢先说着。
“直系亲属在场，必须直系亲属签字，来，你过来签字！”罗总朝男子一指，说道。
罗总从电脑上打出一份文书，让老人的儿子签了离院告知书。
“把费用交一下，你们就可以回去了，但是千万要记得，老人家要是有什么突发情况，马上将她送往医院！”
“好的！知道了，谢谢医生！”老人的儿子回答道。
就在这时，又一个老奶奶快速走进医院，“医生，咳咳...医生，咳咳...我又被鱼刺卡住了！”
罗总定眼观瞧，这老奶奶不是今晚上开始就来过那位吗？咋又被鱼刺卡住了？
旁边的周小刀也是几个问号从脑袋上方飘过！
这老奶奶，我亲自带她去住院部三楼取得鱼刺啊，她咋又被鱼刺卡住了跑来了？
“医生，咳咳...医生，我，咳咳...想着那盆鱼，咳咳...就我和我老伴儿两个人吃，吃不完，咳咳...浪费了，咳咳...就又吃，咳咳...就又卡住了，咳咳...真难受！快带我去耳鼻喉科！咳咳...咳咳...”
老奶奶憋了好大的劲儿，才把话说完。
“得了，今晚上你老人家也真的是!
你别说话了，我马上跟候医生打电话！他都已经下班了！我喊他马上从家里赶来！”
罗总掏出手机再次拨打耳鼻喉科候医生的电话。
电话那头响起，一个懒洋洋的声音传来。
“喂，小罗，什么事啊？......什么，又是取鱼刺！......什么？又是那个老人家！我马上赶来，给我十分钟时间！嘟嘟...”
“麻烦你了！咳咳...”老奶奶说道。
很快，侯医生赶到医院，这次他亲自将那位痛苦的老奶奶带上了楼。
看着老奶奶渐行远去的背影，周小刀顺口来了一句顺口溜。
鱼刺卡喉，痛苦又愁，前有用醋，后又钳勾。
早知如此，何必怕馊，一盆倒掉，解忧解愁！
下次吃鱼的时候，还是小心一点为妙！
周小刀端坐急诊门诊室，眼看着罗老师这会儿闲了下来，又想起老奶奶说的全身都痛，就赶紧向罗老师请教。
“罗老师，前面那个坠河的老奶奶说她全身都痛，为什么不给她做检查，要是有什么大问题岂不麻烦缠身！”
今晚没遇见什么凶残的事情，罗总此刻心情还算不错，于是乎，就准备给周小刀详细分析一番。
为医者，你现在还是一个实习生，刚刚踏入临床，从课本上进入到实战。
首先，你得培养临床思维。
什么是临床思维？
那就是当你遇见一个病人的时候，你分析判断的思路。
这个思路必须要有逻辑，它需要一层一层的往下推理，最终得到你想要的答案。
就拿这个坠河的老奶奶为例，我就给你分析一般。
首先，这个老奶奶是不慎掉入河中，当时她在捡垃圾。
刚一掉河，旁边就有钓鱼的人将她从河中救起。
从老奶奶的头部没有被河水淹没，从老奶奶的头、面部没有浸湿可以判断。
紧接着我们又用仪器检测血压、血糖、氧饱和度，老奶奶的生命体征基本正常。
我也用听诊器听过老奶奶的肺部，没有听见大量的湿啰音。
老奶奶也是清醒的，她自己也说自己没有被河水呛到。
从而可以判断老奶奶并未吸入大量河水。
这就可以不担心呼吸道的问题了。
另一方面，坠河怕什么？
一个七十多岁的老年女性，肯定是怕伤到身体的什么部位。
换衣服的时候，我观察了老奶奶，全身皮肤未见损伤。
皮外伤可以排除，那就需要考虑什么了？
骨伤！
骨头损伤疼痛异常，我也询问了老奶奶，身上有哪些部位疼痛。
她回答的是什么？
全身都痛！
全身痛一般常见于哪些情况？
有两种比较常见。
第一种就是癌症多发转移引起的全身疼痛！
第二种就是女性在绝经之后因为雌激素分泌减少继发骨质疏松，骨质疏松症就会引起全身多处疼痛。
这个老奶奶有没有癌症病史？
显然是没有的！一个晚期全身多处转移的癌症患者还能去河边捡垃圾？这明显是难以做到的行为。
当然，还有一些什么剧烈运动引起的全身酸痛！被人家暴揍一顿引起的全身疼痛！没病装病，说自己全身都痛！等等，先暂不考虑。
要是这些乱七八糟的都完全考虑进去的话，这急诊医生就没法当了！
光在一旁掐着指头排除去了，病人死翘翘了都不知道！
最终的初步考虑，老奶奶有骨质疏松。
那，老奶奶有没有可能本来就有骨质疏松症，这次又骨折了的可能性呢？
当然有可能！
所以为我还为老奶奶全身查体一遍。
中医的查体是望闻问切！
西医的呢？
是视触叩听！
就和唱戏练的唱念做打，说相声练的说学逗唱一样一样的！
都是四门功课！
是不是很神奇？
首先老奶奶的全身活动，没有看见皮肤破裂、骨头外露，老奶奶暂不考虑开放性骨折！
老奶奶活动时没有关节反常活动，我触摸的时候没有发现骨擦感，叩击的时候，没有发现哪里有特别疼痛不能忍受的地方！
至于听嘛！肺上听过了，骨头这玩意儿一般受伤严重的时候当场可能听见“咔嚓”的声音，所以一般查体的时候没多少听的！
以上就基本排除了老奶奶的骨头骨折损伤。
脏器损伤呢？有没有可能？
同样有可能！还是通过视触叩听，暂时没发现！
最终结论是什么，老奶奶完全正常，没有任何问题！
错！只要你说出这句话，我能保证你这辈子职业生涯宣布临床死亡！就是死得不能再死了！
现在的医生，仅仅凭着自己的望闻问切或者是视触叩听就有能力完全推断一个人没有任何病的话，那还要胸片、心电图、彩超、CT、MRI、抽血化验等等这些检查做什么？
医生只是肉眼凡胎盘！不是什么神仙、妖怪，哪里能看穿人体！
像华佗这样的异能者，至今我都没看见一位！
华佗给曹操治病，通过望闻问切就看到曹操脑袋里长得有风涎，反正我是没有这水平！我高度怀疑华佗是异能者！他居然能看穿头颅，实在是厉害！
我不及华佗也！
比如老奶奶有肠穿孔，当时可能任何仪器任何查体都检查不出来，但是回家后就可能随着时间的推移逐渐加重，甚至危及生命！
当医生的，不能完全相信家属和病人的话！也不能完全依靠检查仪器！更不能盲目的自信认为自己的望闻问切或者视触叩听就是百分百准确的！
言归正传，老奶奶生命体征平稳，家属签字后可以离院，但是该嘱咐的还是要嘱咐，万一回去得个什么脑出血、心肌梗死什么的，很快见马克思寻求真理去了！见上帝、见耶稣到天堂去了！到时候家属找你扯皮，你就知道当医生的乐趣了！
周小刀在一旁认真的听着，时不时还拿出小本子记上几笔，若有所思！
就在他津津有味的回味老总刚才讲的那一番话的时候，一位衣衫褴褛的人走至急诊科。