梁万年司长在陕西省综合医改试点启动大会上的讲话（摘要）
（2016年5月30日）
我国新一轮深化医药卫生体制改革从2009年开始，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）是标志性和指导性的文件，提出的战略目标是，到2020年实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。未来五年的目标分两个阶段：一是到2020年，即“十三五”末，实现人人享有基本医疗卫生制度。二是到2017年底，基本医疗卫生制度框架要基本形成。最核心的改革有六大领域：一是公立医院综合改革，二是医疗保险领域改革，三是建立分级诊疗体系，四是流通领域改革（包括药品、医用耗材的供应保障机制），五是基层医疗卫生机构的改革，六是统筹推进的一系列改革，譬如促进公共卫生服务的均等化等。
总体看，从基层改革到公立医院改革都是自下而上，特点是有试点，有方向，逐渐进行探索。但是，医改现在步入深水区，试点需要向以市、以省为单位的更高层次推进，这样才能进一步凸显改革的综合性、联动性和系统性。否则，当单个局部试点的亮点放到大范围去推广时，就很难成为一个有效的经验或模式。2015年国务院启动医改综合医改试点省模式，2015年选了江苏、安徽、福建和青海。2016年增加上海、浙江、重庆、湖南、陕西、宁夏和四川，扩大到11个省市。试点省的综合改革，实际上也是要探索改革路径。各地要在中央统一的政策框架下，结合实际，以问题和目标为导向进行探索，尽快形成可复制、可推广的医改经验。
在综合医改试点过程中，公立医院改革、医保体系的健全完善、分级诊疗制度建立、药品流通领域改革，包括监管体系和监管能力建设就显得非常重要。下面，我重点介绍这四个方面。
一、对公立医院改革中“腾笼换鸟”的基本考虑
县级公立医院综合改革和城市公立医院综合改革主要有三个目标，前两个目标是一致的。
第一个目标，都要落实政府的责任，建立现代医院管理制度。县级公立医院综合改革的实施意见、城市公立医院综合改革的指导意见，均明确了政府对公立医院的四大责任：一是领导责任；二是保障责任；三是监督责任；四是管理责任。明确提出公立医院的基本建设、设备配置、学科人才建设、离退休人员等符合国家政策的经费、公共卫生补助和应急、急救、援疆、援藏等补助，以及政策性亏损等6项责任是政府办好公立医院的保障责任。在《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）和《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革的指导意见》中，都明确提出了落实要求。从全国来看，北京、上海、深圳基本落实了上述6项责任。其中，北京对公立医院长期债务进行了化解，基础建设、设备购置及学科人才等均由政府出资。其他省市也必须要保证政策落地，否则公立医院的公益性就很难保证，新的运行机制也很难建立。
要做好区域卫生规划。《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》（国办发〔2016〕26号）明确提出，省、市、县都要出台区域卫生规划的标准并向社会公示。省级出台标准，市、县两级要有规划，对政府办医疗机构的数量、功能定位、社会资本办医的占比等都要明确，不能盲目扩张，否则政府投入便是无底洞。在这个前提下，政府对公立医院的保障要足额到位。
要建立现代医院管理制度，关键有三点：（1）把政府出资人的责任真正落实到位。陕西的试点方案提出，要成立公立医院管理委员会，把分散在各个部门的权力集中到管理委员会，实行重大决策和管理，这个很好。（2）真正实现管办分开，明确政府责任和医院责任，把自主经营权和微观的收入分配权放下去，把该收的“三重一大”事项决策权收上来，真正把管办分开的问题解决好。（3）医院内部要实行有效的运行，包括院长选拔、院长年薪制、医院决策执行和监督机制的建立，以及医院和医务人员的考核评估、收入分配、财务会计等制度体系要逐渐完备。目前，国家层面正在起草现代医院管理制度的相关指导意见，陕西在这方面可以进行非常好的探索。
第二个目标，要破除公立医院以逐利为主导的运行机制，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。核心改革是三医联动，医疗、医保、医药必须共同发力，否则新机制无法建立。这是从县级公立医院改革试点到城市公立医院改革试点中，总结出来的重要经验。三明医改经验很重要的一点就是三医联动。我们总结出了“腾笼换鸟”：第一步腾空间，第二步调结构，第三步保衔接，用这三步建立起公立医院运行新机制。
第一，腾空间。公立医院改革的战略任务是要破除以药补医机制。政府规定的15%药品加成政策取消后，一个县级医院一般有600-800万元的损失，一个城市医院约有几千万元的损失，省属、国家委属委管的医院会有上亿元的损失，医院的运行肯定会不同程度受到影响。所以，国家文件明确规定，由此减少的损失由三个渠道来补偿：一是政府补助一些，二是依靠价格调整，三是医院消化一些。在陕西，县级公立医院取消药品加成后的损失全由政府来补，这是一个独特的模式。大部分省份实行的是政府补20%左右，价格调整70%左右，医院消化10%左右。当然我们是非常赞成陕西的这种做法。在价格逐渐理顺的时候、可持续运行的时候，进行其他方式改革也是可以的。比如浙江主要是调价，90%靠调价补偿，10%是医院消化，调价部分由医保纳入报销范围，如果医保穿底由财政兜底。在城市医院也是三个渠道，政府补5%，医院消化一些，剩下由价格调整。但必须清醒地认识到，这只是第一步，破除药品加成并没有根本上解决以药补医问题，在某种程度上只是表面上切断了医院、医生和药品的利益联系，没有在实际上切断医务人员和药品的利益联系。破除以药补医的核心和关键是要从机制上彻底斩断医院、医务人员和药品之间的任何经济利益联系。所以说，仅仅取消药品加成，离县级公立医院、城市公立医院综合改革的目标相差还很远。在经济新常态下，财政大幅度的投入显然不可能，医保基金每年增幅都是有额度的、有限度的，那么大幅度的空间调整就主要来自三个方面：一是流通领域，这是大家比较公认的，部分药品或者高值医用耗材，从生产厂家经过层层加码到医院，有的价格涨了几倍，甚至几十倍，必须把这些水分给挤出来。二是医院的大型检查可能太多了、太贵了，经过近几年改革努力，空间已经不大了。三是医疗行为，尤其是大检查、大处方，医疗行为这一块还有很大的空间可以调整。
改革过程中，要挤流通领域水分。2015年，《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号）明确指出，公立医院药品采购要实行集中采购，以省为单位的网上集中采购，进行分类采购。主要分五大类：（1）对用量大、竞争充分的医保目录药品集中采购，实行直接招生产厂家、招采合一、量价挂钩、双信封制、全程监控的五大原则，通过以量换价把水分挤出来。（2）对没有竞争的独家品种、专利药品实行谈判。2015年国家层面组织了3个疾病（乙型肝炎、白血病、非小细胞肺癌）、5种药的谈判，把全国的使用量集合起来和厂家谈判，公布了谈判结果，平均降了50%以上，其中有一种药降了67%,2016年将进一步扩大谈判品种。同时鼓励以省为单位，尤其鼓励跨省谈判，从而把专利药和独家品种的水分挤出来，这块水分相当大。（3）临床必须，但用量少、容易短缺的药，实行定点生产。2015年搞了4个品种的定点生产，现在保障供应很好。2016年还要进一步扩大。这一类药品种少，可以把全国市场集中起来，招一个厂家定点生产、统一供应，从而保证临床必需。（4）对于麻、精、毒、放药品仍按照原来的条例来解决。（5）对于老年型、妇女儿童的用药和大基础性的输液，由医疗机构在网上直接挂网阳光采购。
分类采购的主要着力点是国家谈判、省级谈判、跨省谈判和集中采购，把水分挤出来。挤出来的水分使两种人受益：一个是老百姓。假设某种药以前单价是10元，通过集中谈判和集中采购降到5元，那老百姓按照25%报销比例自付，要便宜一半。另一个更大的受益者是医保基金。因为按照75%的比例支付，单价10块钱的药以前需要支出7.5元，现在只需要3.75元。省下的3.75元如何使用，就是改革的关键点。以前主要有三个用处：一是医保基金拿去扩大目录，再增加老百姓其他的报销目录或比例；二是直接让医院拿走，因为这是由医院谈下来的；三是政府拿来奖励医院。现在看，这三个途径都不可走。首先，节省的钱不能直接给医院，如果直接补给医院，医生会选择哪个药压缩的空间越大越要用这种药，这样一来，还是一个价格高、利润大的药品对医院最有利的运行机制，最终结果仍然是以药补医。所以在不增加政府投入的前提下，通过药品集中采购节省下来的资金，既不能给医保基金拿走，也不要让政府把它拿走。省出来的钱必须用于保证医疗价格调整后的报销，用调价这种间接方式补偿给医院。
第二，调结构。空间腾出来后，就可以进行调价，调价有两个根本目的：一是对整个医院的总收入进行调价，而不仅仅是就加成减少部分进行调价。价格调整是否到位，不应仅仅用调价来弥补第一步药品加成减少的15%，真正的调价应该是对医院总收入价格进行全面调整，关键是把各种服务项目的比价关系研究好。调价开始时，物价部门、卫生计生部门、社保部门就应该把整个区域乃至每个医院的9000多个服务项目比价关系进行研究，应该高的、应该低的、应该调的、应该降的，然后列出调整的先后顺序。所以，首先要按照总量来调结构，第一步调加成是可以的，但是总量必须要设计好，要把比价关系弄好；第二步就是在价格调整中真正体现劳务技术价值。
医疗服务系统最关键的一个问题就是价格扭曲。价格扭曲的关键是技术、劳务不挣钱。政府对县级公立医院投入占收入的比例全国平均是6%左右，城市医院是8%左右，陕西大概也是个位数。在这种情况下，公立医院是要靠劳动从医保来获取必要的回报，但获取回报的价格又是极度扭曲的，手术、护理不挣钱，就用高值耗材、开价格高的药品挣钱，表现行为就是大处方、大检查，这是医院为适应当前价格环境不得不做出的选择。扭转这个行为，价格必须合理，所以一定要把劳务技术价格提高，这是最需要优先调整的部分。那么这个空间，比如以省或者地市为单位，当年从流通领域挤出了一亿元的水分，医保资金相应节省了一亿元，那就调整一亿元，次年挤出了两亿元就调两亿元，最终要把技术劳务价格调顺、调到位，这就是调结构。
调价有四个基本前提：一是老百姓的整体负担不能增加；二是医保基金不能穿底；三是医院的运行和收入不能受影响；四是财政能够可持续。这四个前提要做到，空间就必须来自流通领域，来自不合理行为的约束和控制，同时调高价格部分所需资金，医保必须要全部跟上去报销。
第三，保衔接。只有调高的部分用医保省出来的资金全部予以报销，这样老百姓没有增加负担，医院收入没减少，医保资金通过改革把这个钱节省下来了，所以需要用另一种方式来返给医疗机构。所以挤空间、调结构、保衔接这条最为核心。
通过三明市的尝试，包括上海、江苏、安徽、福建、青海的实践都已经证明，“腾笼换鸟”这一转换机制是符合实际的，标志就是医院收入结构的变化。现在，全国县级公立医院、城市公立医院收入结构中，药品耗材、检查、检验收入占比平均在60%~70%，医生劳务技术收入（医院院长能掌握和调配的收入）约在34%~35%。国外的医疗机构药占比为20%多。国际上，医疗机构平均用于医务人员支出费用占医药总费用的70%左右，香港地区医疗费用中的80%用在人头上，而我们现在不到30%，大部分的资金是给了流通领域。所以说公立医院改革成功、价格调整合理、腾笼换鸟完成好的标志，就是医院的收入结构变化。如果能把医院院长掌握的活收入由现在的30%多提高到65%~70%，整个利益调整将会发生深刻的变化，医生的行为也就会发生深刻的变化。三明市从2012年到2015年底就发生了很大的变化，在总量基本不变的前提下，活的收入从31%多增加到了64.9%。院长用于可支配的活收入提高了医务人员的收入待遇，从而有效控制了医生的不合理大检查、大处方，并进行监控，这是非常重要的一个逻辑关系。
调动医务人员的积极性。关于实行编制备案制，要开始做这方面的探索。编制备案制核心的问题是床位增加，要进行合理核编，现在全国公立医院编内和编外人员比例大概是1:1，解决这个问题不一定要具体给多少正规入编，但要承认应该有多少编制，在此基础上核定工资总额、职称比例和人员结构，其他方面也应该一样，总的原则是除了养老目前编内编外人员可以有区别外，在同岗同薪、职称晋升、学术地位、提拔使用等方面要力争一视同仁。《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革的指导意见》在人事方面有规定，就是开展公立医院改革试点的城市可以由医疗机构在编制总量内采用考察的方式对紧缺人才、高级知识分子进行自主引进，只需在人社和卫生计生部门备案。在薪酬方面，试点城市可以制定绩效工资活的部分的确定办法，也就是说试点城市有权利确定绩效工资，这部分做大了实际上岗位绩效工资总量就大了。只要有利于老百姓健康福祉的，有利于卫生计生事业可持续发展的，试点省都可以大胆地试、大胆地闯，突破现有的政策壁垒。
腾空间还有第二步、第三步。《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》（国办发〔2016〕26号）明确提出，要开始探索高值医用耗材的集中采购，不仅仅是过去强调的阳光采购，再有对医生行为的监控，所以医生的薪酬制度就显得很重要。怎么制定符合行业特点的薪酬制度，希望试点省能够进行探索。从总量上、到结构上、到来源上、到给地板还是天花板，其实国内有很多的探索。国际上通行做法是医生薪酬总量一般是当地社会平均工资的3-5倍，总量肯定要高于其他行业。（1）因为医生这个行业很特殊，不是一般的事业单位，培养周期长、职业风险高、责任担当重，既有技术活也有体力活，同时要终身学习，医生这个行业半年到一年不学习就会被淘汰，知识更新速度快，大概平均每年25%的医学知识在更新。而且是一个应召的行业，遇到紧急突发情况随时召唤就要走。这些特点就决定总的薪酬水平要比一般的社会平均工资、同类别的专业技术人员工资要高。（2）在结构上由于高度的信息不对称，往往对医生行为不能采取短期激励。因为信息不对称，短期激励医生，他就会诱导需求，费用就很难控制住。如果医生每开一个处方，都想到短期激励，就很难公正。国际上的经验是医生基本工资的占比平均是70%多。而我国公立医院医生基本工资占比是比较少的，有些三级医院医生基本工资占比大概只有10%多，大部分是活的部分。活的部分的好处是可以调动医务人员的积极性，但过度调动积极性和过度短期激励，所以就会有大处方、大检查的问题。另外，给的工资是地板还是天花板，国际上一般是给天花板，实行协议工资、目标年薪，只要干得好，考核合格，就能拿到那么多钱，让医生有一个良好预期，行为也就相对正常。而我们往往给的是地板，地板以上自己要去挣。三明市的做法就是给天花板，医务人员实行目标年薪制，告诉医务人员在这个岗位上就拿这么多钱，但要严格考核，达不到就倒扣，扣下来的资金用于奖励干得好的人员。目前，国家有关部委正在制定关于薪酬制度改革试点的指导意见，也想在全国选择一部分地区来做试点。总之，要把薪酬体系建立好，让医生真正的、安安稳稳地在岗位上做该做的事。
二、发挥医保的激励和约束作用
医改当中最重要的、最基础性的一个领域就是医疗保险。医疗保险对整个医药卫生体制改革所起到的作用是基础性的，关键体现在对医院和医生医疗行为的激励、约束。如何发挥好这两个作用，是非常重要的。医保改革最核心的有三个方面：
（一）医保的支付方式，或者叫支付制度改革。过去我们传统的医保对医院支付是按照项目付费，也就是后付式。好处是能保证质量，但是最大的问题是难以控制费用。现阶段中国基本医保投入水平还是很低的，医保经费是有限的，后付式显然已经不适合，所以医保第一个改革就是支付方式的改革，从后付变成预付。预付有多种方式，最常见是按病种，病种的最高级就是DRGs（诊断相关分组），另外慢性病按床日。在社区进行全科医生、家庭医生签约，通过医联体就可以按照人头打包付费。医保投的钱按照病种情况预先拨付给医院。结余了医院留用，超过部分由医保去审查，合理的由医保分担，不合理的医院自负。就是这种基本的付费方式，需要很快地进行彻底改革。改革后就会发现，药品耗材、检查检验都是利润，对医院来说，只要预付后就会变成成本，真正从机制上激发医院、医务人员自我控费的内在动力。当前的主要矛盾是费用过快增长，费用不合理增长，仅仅靠控制药占比，控制抗生素使用量，往往是治标不治本。如果仅仅将药占比控制在40%以下作为医改目标之一，医院、医生其实有很多办法来直接达标，最简单的办法，就是通过多做检查药占比就下去了。这最终带来的问题是控制了药占比，总费用还是在上升，没有激发内在的控费动力。所以，当前支付方式改革对医保来说非常重要。
（二）医保整合和统筹层次的提升，以及医保稳定筹资机制的建立。现在职工医保建立了稳定的筹资机制，城乡居民医保还没有建立稳定的筹资机制，还是每年政府补多少，老百姓出多少。在城乡居民医保方面要尽快破题，希望医改试点省能够在这方面加强探索，筹资中的政府补助和其他方面，能不能与人均可支配收入挂钩，建立起稳定的筹资机制？从现在开始就要考虑明年医保整个大盘子怎么做，提高统筹层次。希望陕西在这方面做出表率。
（三）多种保障制度之间的衔接。国务院特别强调要开展大病保险，所以大病保险的制度建设非常重要。核心问题是如何将大病保险的作用发挥得更好，实现基本医保、大病保险、商业保险、应急救助、医疗救助、慈善救助这些不同层面的保险有效联动，形成一个完整的链条，既不重复也不留空白。在制度设计上，当老百姓得病后，基本医保作为第一环节报销后，是进入大病保险还是医疗救助，这个要考虑，因为大病保险是年底统一结算，而医疗救助有时是即时结算的，他们之间的逻辑顺序是什么样。然后应急救助该怎么办，社会的慈善救助，包括商业保险。如果这个人参加基本医保又买了商业保险，他们之间什么逻辑关系，怎么形成一个完整的链条，这个是需要把各类保险设计好，然后做“一站式”的对外集中报销。当前最核心的链条是，不同层面的保险机制对不同人的报销顺序要十分清晰，从而真正地形成一种合力。国家层面也在研究这个问题，怎么使他们有效协同。简单地说，医保作为一个大厦其实是四层楼，最下面一层楼是救助（医疗救助、社会慈善救助、应急救助），第二层楼是基本医保（职工医保、城乡居民医保），第三层楼是补充保险（大病保险、职工的一些补充保险），第四层楼是商业保险。如何把这个保险大厦每一层的功能定位准确，层与层之间更好互通，这是医保改革的又一个关键。当然也还有更高统筹层次，包括职工医保当中退休异地安置人员的异地核查结算、城乡居民的异地及时结报等。
三、构建有序的医疗服务体系
供给侧结构改革一个很重要的问题，就是把医疗服务体系各个层级的功能定位好，然后进行合理资源配置。反过来从需求看，就医顺序自然就是合理的，所以落脚点就是分级诊疗制度的建立。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发﹝2015）70号）各地都在贯彻落实，陕西有很好的创新，应该进一步总结提升。分级诊疗建设最关键的核心是要解决三个动力机制：
第一个动力机制，大医院舍得放并且能放得下。现有的机制让大医院大小通吃，大医院每日门诊量上万甚至达到一万五，陕西几大医院可能也是这样。门诊量构成中普通门诊往往在60%~70%以上，也就是说这些普通门诊本不应该是大医院看，但大医院在整个维持运行中有50%的经费来源于门诊，这是非常不合理的。在欧洲、美洲的一些发展中国家、发达国家，真正的大医院是没有普通门诊的，只有急诊和专科门诊。造成目前这种状况的责任不在大医院，而是整体资源配置、功能定位、价格机制等一系列扭曲造成的。现在要让减少门诊，大医院是不会主动采取措施。老百姓就医是趋高的，他不知道他的病是大病还是小病，希望在有限范围内得到最好医院和医生救治，全世界都一样。
要让大医院有愿意“放”的内生动力核心有两点：（1）对大医院的功能定位要进一步明晰。对大医院的考核考评、政府财政投入、医保基金投入要和功能定位落实情况紧密挂钩。但是现在的财政投入机制、医保基金拨付机制、总额控制基金拨付机制，包括对大医院的评价，什么是好医院、什么是好院长、什么是好医生，评价标准都不适宜，所以要进行改革。（2）医保制度。现在对大医院来说医保是鼓励住院的，所以中国人的住院率高，说明住院率和政策是有关系的。统筹资金是必须要住院才能使用，而居民医保统筹资金大部分都是在住院，所以可住可不住都住了，对医生对老百姓都愿意住院，唯独政府和医保不希望住院，然而政策又是恰恰鼓励这么做。这个政策必须要改，所以现在提出来。比如日间手术应该要尽快实现突破，能在门诊做的手术就不要住院。医保支付制度改革必须要跟上，按照住院比例予以报销。比如病人住院后做的各种检查，如果能放在门诊做并予以报销，那多好，但这块还没有突破，所以老百姓住院后除了急诊，都是四五天或一个礼拜才能做上手术。美国的平均住院日只有4天，而我们的住院日将近10天，最长有20天。在美国，住院4天就必须出院到康复医院、养老医院或者社区医院，医保可以连续报销。而我们出了原医院到哪儿都不能报销。这些政策不突破大医院是不会愿意主动放的。让大医院按照疾病的严重程度，根据疾病分级决定价格。分级定价的核心是这样，比如作为三级甲等的陕西省人民医院或者西安交通大学的几个附属医院，做几十个一、二级手术还不如做一个四级手术的价格。在定价的时候，要考虑进一步压低大医院做普通手术的价格，而鼓励做三、四级手术，这一点显得非常重要。尽管现在也有区别，但其实定价区别很小，所以大医院做普通的一、二级手术也挣钱，这就造成了一种浪费。建立完善这几个机制是让大医院“放”的关键。
第二个动力机制，让基层愿意接并且能接得住。首先是愿意接。现在陕西实行的是核定任务、核定收支、绩效考核补助的基层运行机制，但有反映说是个别地方有“吃大锅饭”的现象，现在关键要调动工作人员积极性。《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》（国办发〔2013〕14号）提出，基层医疗机构的收支结余各地可以考虑拿出一定的比例实行奖励，否则基层医疗机构干和不干一个样，所以调动基层医疗机构积极性，是当前需要解决的重点问题。其次要能接得住，就是能力问题。能力问题面临短期解决和长期解决两条路径，长期解决就是要让好医生下来，但是现在所有的政策，包括工资薪酬政策，还没有办法使一个好医生留得住和下得去。从长期讲，大量培养5+3、3+2医生是根本之策，但需要很长时间才能达到这个结果，所以要通过医疗集团、医联体把大医院的优质资源带下去。
大医院靠什么做动力？就是一体化的方式。一体化可以是多种形式，关键是要促其成为三个共同体：一是利益共同体，必须让大医院和基层有共同利益。二是责任共同体，大医院的功能定位和基层的功能定位不一样，不能把基层一体化以后变成大医院的一个附属，假如只做医疗服务而把公共卫生丢了，那么改革是失败的，所以必须是共同责任，基层医疗机构的功能大医院要能完成。三是发展共同体，通过两个机构的联合，实现共同发展。现阶段，紧密型比松散型好，发展内在的联动要比靠政府行政指令的对口支援好。当然，要真正做成一个紧密型医联体，医保支付、财政投入、政府责任等方面都要相应到位。解决能接住的问题，就是尽可能把大医院捆绑在一起，让大医院院长有自生的动力，把好医生派到基层去。如果没有这个动力，基层短期内很难强起来。
第三个动力机制，让老百姓愿意去。基层首诊对老百姓有什么好处？在这方面要建立一些动力机制。比如上海的“1+1+1”（指一家社区医院+一家二级医院+一家三级医院）就医模式和分级诊疗制度，只要签约以后，会提供给老百姓很多附加值服务，大医院的床位、大医院的专家门诊由家庭医生来掌握，家庭医生开过去的住院马上就能住，去做的检查马上就能做，去看的专家马上就能看上，让老百姓感到真正好。再就是大医院医生下来，让老百姓感受通过签约确实能得到好处。怎么给予附加值服务让老百姓愿意去，这几个动力机制是极为关键的。看似建立分级诊疗制度，但核心都是改革，是对原有的财政、社保、价格以及卫生服务系统的供给模式和评价管理监管机制进行系统变革，这样才能真正地实现分级诊疗。可以说，分级诊疗成功之时就是医改成功之日。简单的做法就是强制，但现阶段我国大部分地区是没有办法强制的，因为基层确实不强。有些省市也在进行探索，青海、四川、甘肃有4个市、宁夏有2个市在新农合报销方面做强制，取得了一些结果，但也会引发一系列其他问题，我们都在跟踪关注。