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第三章 肛瘘诊断创新与实践
一、 盆腔磁共振
盆底区由多个结构组成，包括括约肌、若干解剖层次和支持成分等，肌肉和韧带是这些盆底结构的主要成分，可通过磁共振成像（MRI）直观显示。近年来，作为一种评价盆底的检查方法，磁共振成像已被日益接受，众所周知，MRI的优点是无电离辐射、极佳的软组织对比和无结构重叠的多平面成像。盆底MRI包括静态（形态学）和动态MRI。静态MRI是指患者在静息状态下的盆底解剖形态成像，动态MRI是指盆底在静息、提肛、强忍和排便或排尿状态下的动态成像。
患者取仰卧位，采用盆腔或相控阵线圈及1.5特斯拉场强成像，这是当前盆底MRI技术的现状。采用T2加权快速自旋回波序列（TSE），可精确评价盆底形态学。通过采用腔内（直肠内、阴道内、尿道内）线圈使空间分辨率得以提高。结合T2加权FSE序列，腔内线圈还可以提供高信噪比（SNR）和高分辨率图像。然而，腔内线圈的缺点是视野有限，这些线圈只能为紧邻线圈的结构提供充足的信号。因此，采用腔内线圈的成像方案总是要与相控阵线圈成像相结合。3.0TMRI系统目前已应用于临床。与1.5T系统相比，该系统的最主要优势是信噪比更高。因SNR随场强呈线性变化，3.0T的信噪比预期可能达到1.5T的2倍。但实际上，受技术所限，3.0T的SNR通常仅是1.5T 的1.7～1.8倍。临床上，3.0T场强下获得的高SNR可增加空间分辨率或缩短采集时间。
肛瘘的主要治疗方法是外科手术，术前明确瘘管的位置、走行、分支以及内口等对于手术的成功有重要的意义。瘘管造影术对大部分复杂性肛瘘不能得到良好的显示，且无法判断瘘管与肛门括约肌之间的关系，近几十年来已逐渐被经肛直肠腔内超声和磁共振所代替。经肛直肠腔内超声初期临床报道准确率达94%，但进一步的研究表明其准确率仅仅为60%～70%，主要问题是难以确定瘘管和肛门外括约肌的关系和内口的准确定位，肉芽窦道和瘢痕难以鉴别。我们在应用磁共振对克罗恩病患者检查时发现磁共振能清楚显示瘘管的走行，于是将其运用于肛瘘的检查。磁共振成像能从矢状位、冠状位及横截位获得理想的影像图片，从而可以充分显示肛管直肠周围肌肉，同时因瘘管与瘢痕存在不同的影像学信号而能准确分辨。T1W1能较好地反映肛管直肠周围括约肌的解剖结构，T2W1和其抑脂序列能进行瘘管与括约肌关系的准确定位。瘢痕组织及术后纤维化在T1W1和T2W1脂肪抑制图像上均呈低信号，增强后无强化，而活动性瘘道在T2W1脂肪抑制图像上呈高信号，在T1W1图像上呈低信号，增强后病变有强化。
MRI扫描序列各有不同，但较多的报道是自旋回波序列（SE），且以轴位作为常规检查方法，它能评估肛瘘管与括约肌的关系，冠状位像能提高内瘘口的显示率，而矢状位价值有限。
1. 自旋回波T1加权、T2加权序列
T1加权序列能显示外括约肌、肛提肌，肛瘘管呈低信号，但不能显示肛管黏膜、黏膜下及内括约肌。因肛瘘瘘管及肛周各结构均为低信号，有时两者T1加权平扫很难鉴别。T1加权Gd-DTPA增强扫描能使富血管的炎性瘘管边缘增强，明显改善肛瘘及脓肿的显示，T2加权显示瘘管亦较好，呈高信号。
2. 短时翻转恢复序列（STIR）
软组织病理性改变，如水肿在STIR序列呈高信号，而脂肪组织呈低信号，与T2加权平相比，STIR明显提高瘘管的检出率，特别是肛瘘的瘘管分支检出率得到提高。STIR序列的扫描时间明显短于SE-T1加权参数，但STIR序列在肛瘘的显示上也存在一些不足之处，因STIR序列是一种对水较敏感的序列，对分泌物少的非活动性肛瘘及术后瘢痕不敏感。
3. 直肠线圈
MR直肠线圈是一种表面线圈，因它贴近受检组织，能接受到较弱的磁共振信号，提高空间分辨率，能数倍提高肛管括约肌群的信噪比，据文献报道其肛瘘的内瘘口检出率可达80%，但对复杂性肛瘘的敏感性低于体线圈，因它只能显示括约肌及肛管附近的瘘管，使其检查价值受限。插入的直肠线圈可能压迫瘘管，影响瘘管的显示，导致产生假阴性结果，有时因为线圈贴近受检区形成过强辐射，信号过高而形成一种瘘管假象。作为一种“侵入性”检查方法，病人有一定痛苦，约17%患者难以耐受此检查。
4. 快速小角度激发成像（3D-FLASH）
此序列是一梯度回波序列，它采取层块采集，信号无丢失，扫描时间比SE-T1加权、STIR要短，图像分辨率高，应用T2加权3DFLASH序列平扫加增强图像减影技术可提高瘘管信号强度，降低周围软组织信号，使瘘管的显示更为突出。此序列结合STIR序列可作为肛瘘检查的常规方法，它既可提高肛瘘检出率，又明显缩短了检查时间。
在肛瘘检查过程中，盆底磁共振检查通常会使用直肠充盈对比剂，可以更好地显示其轮廓。正常直肠中下段处于闭合状态或半闭合状态，只有将直肠中下段充分扩张，良好显示直肠中下段结构，才有可能对肛瘘与肛管直肠环和邻近脏器的关系作出较为准确地判断，为制定临床手术方案提供更多的信息。大多数学者主张经肛门直接注气或者注水，但直接自肛门注入仍然不能使中下段直肠充分扩张，对于中老年患者，存在不同程度的肛门括约肌松弛，经肛门直接注水或注气难以被患者耐受，又常常产生较为明显的提肛反射，致使直肠壁收缩、增厚，反而达不到扩张直肠中下段的目的，甚至给诊断带来不利影响。