第一章　垂体疾病合理用药指导原则

生长激素瘤（GH adenoma）是由于腺垂体生长激素释放细胞异常增殖形成实体瘤的一种病变，伴有生长激素（growth hormone，GH）分泌增多，是临床上引起生长激素分泌过多的主要因素。在青春期前发病引起巨人症，在成年人发病则导致全身多系统的组织增生、结构改变、功能和代谢异常，寿命缩短，即所谓的肢端肥大症（acromegaly）。

GH瘤的治疗目标包括：①抑制GH高分泌，将随机血清GH降至2.5ng/ml以下，口服葡萄糖负荷后血清GH水平控制到1ng/ml以下；②使血清IGF-1水平下降至年龄和性别相匹配的正常范围；③消除或缩小垂体肿瘤并防止其复发；④消除或减轻临床症状和并发症；⑤尽可能地保留垂体的内分泌功能。

目前治疗的方法包括手术治疗、放射治疗和药物治疗，其中手术治疗为一线治疗。对于治疗方法的选择要综合考虑病情本身的特点，以及治疗的经验和水平，治疗前要进行充分的利益和风险评估。

目前治疗肢端肥大症的药物有三种，包括生长抑素受体配基（somatostatin receptor ligand，SRL）即生长抑素类似物（somatostatin analog，SSA）、多巴胺激动剂（dopamine agonist，DA）、GH受体拮抗剂（growth hormone receptor antagonist，GHRA），主要用于术后疾病未缓解患者的辅助治疗。对于预期手术无法完全切除的大腺瘤且无肿瘤压迫症状的患者、不适合接受手术治疗的患者，或不愿意手术的患者，也可以首选药物治疗。

SSA是治疗肢端肥大症的首选药物，主要与2型和5型生长抑素受体结合后直接抑制垂体瘤分泌GH，并减少胰岛素样生长因子-1（IGF-1）的分泌。合成的SSA有奥曲肽（商品名：善宁）、奥曲肽长效缓释剂LAR（商品名：善龙）和兰瑞肽（商品名：索马杜林）。SSA在肢端肥大症治疗中的5个阶段发挥作用：①一线治疗，适用于预期手术无法完全切除的大腺瘤且无肿瘤压迫症状的患者、不适合接受手术治疗的患者（包括全身情况差，难以承受手术风险的患者，因气道问题麻醉风险较高的患者，有严重的肢端肥大症全身表现，如心肌病、重度高血压和未能控制的糖尿病等），或不愿意手术的患者。②手术前治疗，适用于有严重并发症、一般情况较差的患者，如明显呼吸功能障碍、心功能不全及代谢紊乱严重的患者。术前用药可降低血清GH、IGF-1水平，结合相关内科治疗可改善心肺功能并降低麻醉和手术风险，同时可缩小肿瘤体积，有可能改善手术效果。③肿瘤切除后残余肿瘤的辅助治疗，推荐用于术后口服糖耐量试验（OGTT）的GH谷值＞1.0ng/ml，或IGF-1升高，或仍有明显的肢端肥大症症状如头痛等，应接受3～6个月的SSA治疗，并根据GH、IGF-1的变化决定是否长期治疗或联合放疗。④放疗后的过渡治疗，由于放疗后GH、IGF-1水平下降缓慢，所以在放疗充分发挥作用之前的等待期，可用SSA进行过渡期的治疗。⑤并发症治疗，SSA治疗可改善高血压、心功能不全、呼吸功能障碍等肢端肥大症的相关并发症。

初始量为50～100μg，每8小时皮下注射1次，根据血清生长激素水平、临床反应及耐受性的评估而调整剂量。多数患者的最适剂量为200～300μg/d，最大用量不超过1.5mg/d。目前主要用于长效剂型治疗前的疗效评估。

是奥曲肽的长效剂型，仅能通过臀部肌内深部注射给药，而绝不能静脉注射，推荐的初始量为20mg，每隔4周给药1次，共3个月，然后根据血清GH和IGF-1的水平以及临床症状和体征进行剂量调整。

为常用的中长效SSA注射剂，目前推荐每次40mg，每10～14天肌内注射一次。

注意事项：SSA安全性良好，接受SSA治疗后超过97%患者的肿瘤生长得到控制，使大约55%的患者GH和IGF-1水平正常，并通过有效控制GH、IGF-1和缩小肿瘤体积，全面控制肢端肥大症的症状和并发症，如可明显改善肢端肥大症的常见症状：头痛、疲劳、多汗、关节痛和感觉异常，同时带来心血管的获益，改善呼吸功能障碍，甚至在接受SSA治疗后左心室肥厚、睡眠呼吸暂停综合征会消失。常见的不良反应为局部反应和胃肠道症状。局部反应包括疼痛或注射部位针刺、麻刺或烧灼感、伴红肿，通常很轻微且短暂。胃肠道反应包括食欲减退、恶心、呕吐、腹部痉挛、腹胀、胀气、稀便、腹泻和脂肪泻，多在治疗后数月内可缓解。同时长期应用此类药物有增加胆囊结石的风险，建议治疗前后进行胆囊B超检查。

DA可以通过下丘脑的多巴胺受体而抑制GH的释放。常用的DA包括麦角衍生物溴隐亭、卡麦角林和非麦角衍生物，如喹高利特等。目前国内仅有溴隐亭，其剂量是治疗PRL瘤的2～4倍（每日20～30mg）。尽管DA服用方便，价格便宜，但该类药物仅能使小部分患者GH和IGF-1恢复至正常，因此不作为GH瘤治疗的一线用药。

注意事项：以溴隐亭为代表的多巴胺受体激动剂，用于治疗肢端肥大症的剂量较大，常见的不良反应为消化道反应，如恶心、呕吐、腹痛等，体位性低血压和鼻黏膜出血，多见于治疗初期，坚持用药并缓慢加量后，上述症状可以消失。卡麦角林和喹高利特的副作用较轻，更容易被患者接受。

GHRA如国外已上市的培维索孟（pegvisomant）是相对较新的一类药物，可与天然GH竞争性结合GH受体，直接阻断GH的作用，使IGF-1的合成减少。但目前国内尚无该药。

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