第五章　重型、危重型患者护理

重症患者病情危重、变化迅速，需密切关注其病情变化，做好交接班。交接班流程见图5-1。重症病房涉及的护理操作多、专业性强，应制订技术操作核查表（附录4），确保患者得到及时、准确的护理。

1.呼吸系统　观察患者的呼吸频率、节律、深度，血氧饱和度值及动脉血气值，咳嗽的性质、音色、持续时间，痰液的颜色、性质、量、气味等情况。

2.循环系统　观察患者的血压、心率波动情况及心电图变化，有无心律失常、心力衰竭、心源性休克发生，凝血功能有无变化、指（趾）端温度是否异常、末梢循环有无发绀等。

3.消化系统　观察患者有无皮肤黏膜黄染、恶心呕吐、腹痛腹泻等。包括呕吐次数，呕吐物的颜色、性质、量，定期监测胃残余量；腹泻次数，排泄物的颜色、性质、量，定期监测便隐血。警惕发生电解质紊乱和消化道出血。

4.泌尿系统　观察患者的排尿次数、颜色和尿量，有无排尿异常等。

5.神经系统　观察患者的意识状态和瞳孔改变，可使用格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）、RASS镇静评分表、谵妄评估量表等对患者意识状态进行判断。

6.体温　密切监测患者体温变化，采取物理、药物等降温措施后，需复测体温并做好记录。

7.皮肤与黏膜　观察患者皮肤颜色、湿度、弹性，有无水肿发生及水肿程度，皮肤及黏膜的完整性。

1.活动与休息　若患者病情允许，至少每2h更换体位，注意保持患者功能位，妥善固定和放置各种管路。清醒患者病情允许时可进行自主肢体屈伸运动；昏迷患者可进行肌肉按摩及被动肢体屈伸运动，必要时穿着弹力袜。

2.眼部护理　昏迷患者需定时使用眼药水及药膏，防止眼部干涩、破损及感染。病室消毒期间，可使用纱布遮挡患者眼部。

3.口腔护理　注意观察患者口腔黏膜情况，每日至少2次口腔护理。

4.皮肤护理

（1）保持皮肤清洁：每日用温水擦拭1～2次，勤换衣服，可涂抹皮肤保护剂、护肤品等保护皮肤。

（2）局部减压：避免骨隆突部位持续受压，可使用减压敷料、减压床垫、减压脂肪垫等。

5.排泄护理

（1）每日2次使用温开水清洁会阴。

（2）及时清理粪便，保护肛周皮肤，腹泻或大小便失禁患者可使用纸巾沾溃疡油进行擦拭，擦拭后涂抹硼锌糊、皮肤液体保护膜等皮肤保护剂，如肛周皮肤有破损，可涂抹造口粉等。

1.肠内营养　经胃肠道以口服或管饲（鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管等）的方式补充营养物质的营养支持方式。适用于胃肠道解剖完整且具有一定运动、吸收功能的患者。

（1）给予肠内营养前，应确认鼻饲管处于正确位置。

（2）遵循由稀到浓、由慢到快、由少到多的原则。

（3）持续肠内营养患者，应密切监测其胃潴留量。胃潴留量≥200ml，遵医嘱暂停或降低输注速度。

（4）持续肠内营养患者，每4h冲洗一次鼻饲管；肠内营养结束后予生理盐水15～20ml冲洗管路，高钠血症患者可用灭菌注射用水或温开水。

（5）鼻饲管暂不用时，应将管路冲洗干净，末端用无菌纱布包裹。

（6）肠内营养液避免加入其他药物，防止营养液变质而堵塞管腔。

（7）应用肠内营养时，应密切关注患者血糖情况，糖尿病患者可遵医嘱应用胰岛素控制血糖。

（8）肠内营养不耐受或有反流、误吸等风险的患者，可选择经空肠营养管进行肠内营养或肠外营养。

2.肠外营养　经静脉为患者提供充分的能量及全面营养物质。适用于不能耐受肠内营养的患者。

（1）匀速泵入，避免引起血糖波动，定时监测血糖。

（2）营养液24h内输注完毕，输注过程中观察营养液的稳定性，如出现水油分层立即停止输注。

（3）定期监测患者营养指标及电解质情况，预防并发症。

1.血管活性药物　血管活性药通过调节血管舒缩状态、改变血管功能、改善微循环血流灌注达到抗休克目的。包括血管收缩药和血管扩张药。

（2）低浓度、低速度开始，逐渐加量。用药期间严密监测血压、心率、心律变化，遵医嘱调整用药剂量。

（3）更换注射泵时须动作迅速，以免引起循环波动。对血管活性药敏感患者可采取双泵更换。

（4）停用血管活性药物需逐渐减量，不宜骤停。

（5）硝普钠、尼莫同、硝酸甘油等特殊药物须使用避光注射器及泵管。

（6）药液现用现配，多种血管活性药物同时应用时注意配伍禁忌。

（7）泵入血管活性药时禁止抽回血。

（8）每24h更换三通及泵管。

2.激素类药物

（1）密切监测患者血压、心率、心律变化，注意心电图变化，以防低钾血症导致心律失常。

（2）密切监测患者血糖变化，以免发生酮症酸中毒。

（3）密切监测患者有无消化道出血，观察患者胃液、大便隐血情况。

（4）密切监测患者体温、血常规、胸片变化。

（5）准确记录患者24h出入量，警惕水、电解质紊乱。

3.血液制品

（1）冷冻血浆常温静置后应尽快输入。若因故未能及时使用，可在4℃冰箱保存，但不超过24h。

（2）输血前、后及输两袋血之间均须输入生理盐水，避免不良反应。

（3）输血后血袋保留24h。

（4）输血过程中，密切观察患者有无输血不良反应。

1.呼吸困难护理　呼吸困难伴低氧血症患者，若鼻导管、面罩、高流量给氧（见第四章第二节）无效时，可使用无创机械通气。无创机械通气是通过高速气流形成气压使气体进入肺中，从而达到开放塌陷肺泡、实现气体交换、改善氧合、清除二氧化碳的过程。无创机械通气操作流程见图5-2。

注意事项：①指导患者有规律地放松呼吸，做好人机配合。②选择适合患者脸形大小的面罩减少漏气，注意面罩位置及固定松紧度，避免面部压伤，提高舒适度。③观察患者的生命体征及意识变化、呼吸时胸廓运动与呼吸机是否同步、是否存在严重的漏气导致无法达到预置压力水平等。④通气量较大、痰液较多的患者，可能会出现口干、痰不易咳出等，嘱患者适当饮水，鼓励并协助患者排痰。⑤保持呼吸机管路通畅。⑥床旁备好抢救用物，做好有创机械通气准备。

2.高热护理　见第四章第二节。

3.咳嗽咳痰护理　见第四章第二节。

重症患者入住ICU后心理状态是一个动态变化的过程，与疾病状况、患者应对方式、心理素质、支持系统以及可利用的心理资源等多种因素有关，患者易产生焦虑、恐惧、孤独、沮丧、暴躁、依赖等问题，应正确评估患者心理状态与需求，采取恰当的心理支持。

1.给予患者准确的时间概念，清醒患者使其保持白天清醒、夜间休息的习惯。

2.给予人性化的沟通关怀，提供连续的信息支持，消除患者不确定感和焦虑情绪，可使用写字板、认字板、图示等与患者沟通。

3.提供恰当的情感支持，鼓励患者树立战胜疾病的信心。