低位直肠癌由于解剖位置特殊使保肛手术增加了难度。目前直肠癌多采用双吻合器吻合，增加了保肛的机会，但由于吻合器尺寸的限制，对骨盆狭窄及肥胖患者，闭合器很难在盆底肌平面切断闭合直肠。Parks于1982年提出了经腹直肠癌切除术，经肛门结肠肛管吻合的术式，后经许多学者引用证实了该术式在不影响长期疗效的前提下，为更多的直肠癌患者提供了保肛机会，且弥补了双吻合器对低位直肠癌保肛术的不足。NOSES Ⅰ式C法，即腹部无辅助切口经肛门切断拉出标本、乙状结肠肛管单层吻合的腹腔镜下超低位直肠癌根治术，既是对传统Parks术的升华，也是对低位直肠NOSES理论体系的完善。该术式特点鲜明：①在保证直肠癌根治的前提下，充分发挥了NOSES微创的优势，术后损伤小、疼痛轻、恢复快；②经肛门切断拉出标本、乙状结肠肛管手工单层吻合，可吸收线缝合两端，因可吸收线组织相容性好，减少了吻合钉与组织相容性不良的弊端，降低了吻合口炎症反应，减少吻合口狭窄的可能。③该术式最大限度保护肛管内外括约肌，保留肛门功能，充分保证了术后的控便功能。

1.低位直肠癌或良性肿瘤；

2.肿瘤侵犯肠管大于1/2周，标本无法经肛门外翻取出者；

3.隆起型肿瘤，肿瘤环周径小于3cm；

4.肿瘤下缘距齿状线2～3cm为宜。

1.肿瘤局部浸润较重者；

2.肿瘤环周径大于3cm，经肛门拖出困难者；

3.黏液腺癌或印戒细胞癌，且术中无法明确下切缘状况；

4.过于肥胖者（BMI>35）。

全身麻醉或全身联合硬膜外麻醉。

患者取功能截石位，右侧大腿需稍平一些，有利于术者操作（图5-4）。

脐窗内；

右侧髂前上棘与脐连线中外1/3偏下位置为宜，使得低位直肠深部操作容易一些，尤其在低位直肠壁裸化时，可形成垂直角度横断直肠系膜；

位于脐右侧10cm左右，这样在直肠深部操作时，可减少与腹腔镜镜头的干扰；

位于脐与左髂前上棘连线中外1/3处为宜，主要起到提拉作用，同时，靠外侧便于放置引流管；

脐水平左上方，靠内侧腹直肌外缘为宜（图5-5）。

腹部操作：术者站位于患者右侧，助手站位于患者左侧，扶镜手站位于术者同侧；会阴部操作：术者位于患者两腿之间，助手分别位于患者左侧和右侧（图5-6）。

超声刀、针式电刀、肛门牵开器。

在详细的术前检查和术前方案评估的基础上，探查分三步：

进镜至腹腔，观察肝脏、胆囊、胃、脾脏、结肠、小肠、大网膜和盆腔有无肿瘤种植（图5-7）。

此术式适用于低位直肠癌，肿瘤位于腹膜返折以下，术者可通过肛诊判断肿瘤的位置、大小，并判断进行该手术可能性的大小。

判定乙状结肠及其系膜长度和肥厚程度，是否适合经肛门拉出体外。

术者用超声刀在骶骨岬下方直肠系膜薄弱处行第一刀切割，刀头热量产生汽化，沿直肠系膜骶前间隙扩散（图5-9）。用刀头上下拨动，可见白色骶前筋膜，表明此间隙正确（图5-10）。用超声刀上下扩展空间，有时可见下腹下神经走行（图5-11）。

术者用左手持钳沿直肠上动脉及肠系膜下动脉走行将系膜挑起，形成一定张力。右手持超声刀，沿Toldt间隙向系膜根部及左侧、外侧进行游离（图5-12），游离过程中注意保护输尿管及生殖血管。超声刀在肠系膜下动脉根部预切线逐层分离，清扫血管根部淋巴结（图5-13）。在此处血管的裸化不宜过长，够结扎即可（图5-14）。结扎并切断肠系膜下动脉（图5-15）。而后继续向外侧游离，可发现肠系膜下静脉，充分显露静脉后，将其结扎并切断（图5-16、图5-17）。

当肠系膜下动静脉离断后，可部分打开乙状结肠系膜无血管区。助手左手持钳提拉系膜，右手钳夹肠系膜下动静脉断端翻转。术者向下向外侧进一步分离乙状结肠系膜间隙至左髂总动脉分叉处（图5-18），注意保护输尿管及生殖血管（图5-19），放置一纱布条于此区域（图5-21）。沿此间隙继续向下游离直肠右侧壁及直肠后壁（图5-22）。

寻找直肠右侧黄白交界线，沿此标志进行直肠右侧壁游离（图5-23）。直肠右侧壁的游离需与直肠后壁游离相结合（图5-24、图5-25）。在腹膜返折处，从右侧切开腹膜返折，进行直肠前间隙的游离（图5-26）。

切断乙状结肠粘连带，沿Toldt筋膜向内侧游离，可发现置于系膜后方的纱布（图5-27），打开系膜向上、向下充分游离（图5-28、图5-29）。向下方游离直肠左侧至腹膜返折处与右侧会师（图5-30）。直肠前壁游离时，要注意显露并保护双侧精囊（男性患者）或阴道后壁（女性患者）（图5-31、图5-32）。同时，进一步分别裸化直肠肠壁，直至齿状线水平（图3-33）。

将乙状结肠翻向左侧，在系膜下方垫一纱布条（图5-34）。目测或测试需要游离的乙状结肠系膜范围，乙状结肠系膜裁剪预留长一些，使标本容易经肛门拉出。确定吻合预定线。确定系膜裁剪范围后，向肠管预定线切割分离系膜（图5-35），结扎切割2～3支乙状结肠动静脉（图5-36）。乙状结肠肠管裸化2cm即可，不宜裸化过多（图5-37）。

腹腔镜下将直肠充分游离后，于肿瘤上方预切定线处用直线切割闭合器将乙状结肠切断（图5-38）。腹部操作结束后开始进行会阴部操作。应用肛门牵开器或膀胱拉钩完全展开肛门显露直肠，用碘附纱条对直肠肠腔进行充分消毒（图5-39）。在齿状线上0.5cm切开直肠，电刀离断直肠全层（避免损伤内括约肌）（图5-40）。在切断直肠肠壁过程中，可以直视下判断下切缘位置，并保证下切缘的安全性（图5-41）。经肛门拉出近端肠管及肠系膜（图5-42），切除标本送检术后病理。

碘附生理盐水冲洗盆腔探查无出血后开始进行消化道重建，行乙状结肠肛管手工单层吻合。分别于肛管的3、6、9、12点方向全层缝入预留线（图5-43），将预留线向四个方向展开备用（图5-44）。经肛门置入卵圆钳，在腹腔镜下将乙状结肠拉出肛门外，仔细检查系膜方向无扭转后，在肛门外将乙状结肠残端打开，吻合备用。通过肛管处4根预留线分别将乙状结肠全层缝合，将乙状结肠缓慢退回肛管后，将预留线打结固定。再分别将每相邻的两根固定线提起，在两针之间再进行全层缝合2～3针进行加固（图5-45）。4个象限全部缝合结束后，检查吻合缝线疏密程度、吻合口是否通畅、有无出血，完成乙状结肠肛管端-端单层手工吻合（图5-46）。

目前，低位直肠癌保肛术一直是外科领域关注的热点和难点，什么样的患者适合保肛、采用什么技术保肛、出现并发症如何处理等一系列问题仍然缺少统一定论。Parks提出了经腹直肠癌切除，经肛门结肠肛管吻合术。该术式的主要操作步骤是在腹腔镜下游离直肠系膜至肛管上缘，在肛管上缘用超声刀将直肠标本横断，在会阴部术者经肛门将齿状线以上的直肠黏膜切除，将结肠经肛门拉出至体外，再将结肠断端和齿状线处进行手工间断缝合，又称结肠肛管手工吻合术（图5-49）。

自该术式提出以来，越来越多的实践证实，Parks术可以在不影响肿瘤根治的前提下，最大限度保留肛门的功能。Parks术主要适合于肿瘤下缘距肛门5～6cm的低位直肠癌，尤其是骨盆狭小的男性患者或肥胖患者，无法应用双吻合器进行吻合，只能经肛门进行手工缝合。当然，肿瘤部位也并不是唯一衡量是否可以进行该术式的标准，肿瘤分化程度好（中、高分化腺癌），局部浸润深度较浅（T1或T2期）。此外，患者需要有强烈保肛意愿，术前肛门功能良好。医生需要在术前充分告知患者，术后可能出现肛门控便功能异常及排便习惯改变等情况。在术中，笔者也建议常规行下切缘术中病理检查，这不只是确保肿瘤的根治切除，也是对医生自身的一种保护。

Parks术目前主要面临的并发症包括两个，即吻合口漏和大便失禁。对于吻合口漏发生的几个高危因素来说，Parks术需要特殊强调的就是吻合口张力问题。由于直肠及系膜已完全被切除，使吻合口的结肠在盆腔处于半空状态，当其受到重力作用及肠管的蠕动张力后，将增加吻合口张力，容易引起吻合口漏的发生。因此，笔者建议在行结肠肛门吻合前，必须确保肠管吻合口无张力，必要时可以游离结肠脾曲。此外，大便失禁也是Parks术后短期内患者面临的另一个问题。有研究报道术后大便失禁发生率与残留直肠有关，残留直肠长度小于0.5cm者控便能力差，大于1cm者控便能力好。此外，术中暴力扩肛也可能损伤肛门括约肌，导致患者术后控便能力差。对于便失禁患者，可通过调整饮食，如少渣饮食或肠内营养等，皮肤外涂锌氧糊保护剂，半年左右基本可以恢复至正常。

该术式在低位直肠癌保肛手术中还是具有很大优势的。与传统开腹手术相比，腹腔镜下的操作可以将直肠游离至尽可能低的水平，很大程度上也降低了Parks手术的难度。此外，腹腔镜下通过清晰的术野显露和精细的操作游离，可以更利于对盆腔自主神经的保护，在保证肿瘤根治的前提下，使患者肛门括约肌控制力、排尿功能及性功能都能得到最大限度的保护。

行乙状结肠肛管手工吻合时，由于肛管操作空间狭小以及结肠和肛管口径不一，往往容易导致缝合定位不准，缝针间距不均匀。4点缝合定位吻合法可有效解决这一技术难点。首先，在肛管残端3、6、9、12点四个方向上将缝线固定，进行定位。然后将乙状结肠拉出肛门外，调整好方向后，直视下将乙状结肠残端的3、6、9、12点方向全层缝合，缝合后将乙状结肠缓慢退回肛管内，该操作可以保证结肠与肛管两断端的口径对应，缝合针距一致。4点定位缝合后，在每相邻的两针之间分别进行均匀加针缝合，完成乙状结肠肛管端-端单层手工吻合。4个象限全部缝合结束后，检查吻合缝线疏密程度、吻合口是否通畅、有无出血。

腹膜返折线是一重要的解剖标志，对于低位直肠癌的手术切除，常规需要打开腹膜返折，在此过程中切开部位的选择尤为重要，既要考虑到避免进入错误层面损伤输精管、精囊及造成出血，又要考虑到避免神经血管纤维束损伤。

腹膜返折线的位置男、女差异较大，即使性别相同，个体间也差异明显；此外，腹膜返折线位置影响直肠癌T分期，返折线下方直肠前壁无脏腹膜覆盖，因此无T4a分期，与返折线上方不同。对于腹膜返折线位置较低的患者，手术暴露困难；此外，切开腹膜返折线位置如果过低，因暴露欠佳，较易损伤精囊或输精管，如果造成精囊后方出血，极易损伤神经血管纤维束，影响术后性功能及排尿功能。