鉴于营养不良在肿瘤人群中的普遍性，以及营养不良的严重后果，因此，营养疗法应该成为肿瘤治疗的基础措施与常规手段，应用于肿瘤患者的全程治疗。既要保证肿瘤患者营养平衡，维护患者的正常生理功能；同时又要选择性饥饿肿瘤细胞，从而抑制或减缓肿瘤进程。营养疗法的最高目标是调节代谢、控制肿瘤、提高生活质量、延长生存时间，基本要求是满足肿瘤患者目标需要量的70%以上能量需求及100%蛋白质需求。

肿瘤营养疗法的目的并非仅仅提供能量及营养素、治疗营养不良，其更加重要的目标在于代谢调节、控制肿瘤。由于所有荷瘤患者均需要代谢调节治疗，所以，其适应证为：①荷瘤肿瘤患者；②营养不良的患者。

理想的肿瘤患者的营养治疗应该实现两个达标：即能量达标、蛋白质达标。研究发现：单纯能量达标，而蛋白质未达标，不能降低病死率。低氮、低能量营养支持带来的能量赤字及负氮平衡，高能量营养支持带来的高代谢负担均不利于肿瘤患者。

ESPEN 2009年指南建议 ^[10]：肿瘤患者能量摄入推荐量与普通健康人无异，即卧床患者20～25kcal/（kg·d）（1kcal=4.184kJ），活动患者25～30kcal/（kg·d）。同时区分肠外营养与肠内营养，建议采用20～25kcal/（kg·d）计算非蛋白质能量（肠外营养），25～30kcal/（kg·d）计算总能量（肠内营养）。应该考虑患者的应激系数和活动系数。由于REE升高，由于放疗、化疗、手术等应激因素的存在，肿瘤患者的实际能量需求常常超过普通健康人，营养治疗的能量最少应该满足患者需要量的70%以上。

蛋白质需要量应该满足机体100%的需求，推荐范围最少为1g/（kg·d），到目标需要量的1.2～2g/ （kg·d）之间。肿瘤恶液质患者蛋白质的总摄入量（静脉+口服）应该达到1.8～2g/（kg·d），BCAA应该达到≥0.6g/（kg·d），EAA应该增加到≥1.2g/（kg·d）。严重营养不良肿瘤患者的短期冲击营养治疗阶段，蛋白质给予量应该达到2g/（kg·d）；轻、中度营养不良肿瘤患者的长期营养补充治疗阶段，蛋白质给予量应该达到1.5g/（kg·d）[1.25～1.7g/（kg·d）] ^[10～14]。高蛋白饮食对肿瘤患者有益。

非荷瘤状态下三大营养素的供能比例与健康人相同，为：碳水化合物50%～55%、脂肪25%～30%、蛋白质15%；荷瘤患者应该减少碳水化合物在总能量中的供能比例，提高蛋白质、脂肪的供能比例。按照需要量100%补充矿物质及维生素，根据实际情况可调整其中部分微量营养素的用量 ^[1]。见表3-3。

营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则 ^[1，15]（图3-2）：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择ONS、完全肠内营养（total enteral nutrition，TEN）、部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）、全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。参照ESPEN指南建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯 ^[1，15]。

由于肿瘤本身的原因、治疗不良反应的影响，肿瘤患者常常不想口服、不愿口服、不能口服、不足口服，此时，通过肠外途径补充口服摄入不足的部分，称为补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition，SPN），又称部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）。SPN或PPN在肿瘤尤其是终末期肿瘤、肿瘤手术后、肿瘤放疗、肿瘤化疗中扮演重要角色，有时甚至起决定作用 ^[16]。研究发现：在等氮等能量条件下，与TEN相比，PEN+PPN能够显著改善进展期肿瘤患者的BMI、生活质量及生存时间 ^[14]。肠外营养推荐以全合一（all-in-one，AIO）的方式输注，长期使用肠外营养时推荐使用经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（Peripherally inserted central catheter，PICC）、中心静脉导管（central venous catheter，CVC）或输液港（port），后者更好。输液港可以长期留置，以备后用，不影响患者的形象，不妨碍患者的日常生活及社会活动如洗浴、社交、工作，从而提高患者的生活质量。

1. 非荷瘤状态下，肿瘤患者的营养治疗配方与良性疾病患者无明显差异；荷瘤状态下，配方有别于良性疾病。

2. 糖/脂肪比例 生理条件下，非蛋白质能量的分配一般为葡萄糖/脂肪=60%～70%/40%～30%；荷瘤状态下尤其是进展期、终末期肿瘤患者，推荐高脂肪低碳水化合物配方，二者比例可以达到1∶1，甚至脂肪供能更多。

3. 脂肪制剂 中/长链脂肪乳剂可能更加适合肿瘤患者，尤其是肝功能障碍患者。ω-9单不饱和脂肪酸（橄榄油）具有免疫中性及低致炎症反应特征，对免疫功能及肝功能影响较小；其维生素E含量丰富，降低了脂质过氧化反应。ω-3PUFA有助于降低心血管疾病风险、抑制炎症反应，动物实验证明其具有抑制肿瘤生长的直接作用。

4. 蛋白质/氨基酸制剂 含有35%以上BCAA的氨基酸制剂被很多专家推荐用于肿瘤患者，认为可以改善肿瘤患者的肌肉减少，维护肝脏功能，平衡芳香族氨基酸，改善厌食与早饱。整蛋白型制剂适用于绝大多数肿瘤患者，短肽制剂含水解蛋白无需消化，吸收较快，对消化功能受损伤的患者如手术后早期、放化疗患者、老年患者有益。

5. 药理营养 在肿瘤患者营养配方中添加精氨酸、ω-3 PUFA、核苷酸、谷氨酰胺等成分，组成免疫调节配方已成为研究的热点，较多的研究结果显示免疫调节配方对肿瘤患者有正面影响，一般推荐上述四种成分联合使用。单独使用的效果有待证实。

ASPEN、ESPEN、CSPEN及中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会（CSONSC），对肿瘤患者的营养治疗提出了指南性意见，可用于指导不同情况下的营养治疗 ^{[3，10，13，14，17]}。

1. 肿瘤患者围术期营养治疗的适应证可参照非肿瘤患者围术期的营养治疗。营养治疗不是接受外科大手术的肿瘤患者的常规措施。

2. 中度营养不良计划实施大手术患者或重度营养不良患者建议在手术前接受营养治疗1～2周，即使手术延迟也是值得的。预期术后7天以上仍然无法通过正常饮食满足营养需求的患者，以及经口进食不能满足60%需要量一周以上的患者，应给予术后营养治疗。

3. 开腹大手术患者，无论其营养状况如何，均推荐手术前使用免疫营养5～7天，并持续到手术后7天或患者经口摄食＞60%需要量时为止。免疫增强型肠内营养应同时包含ω-3 PUFA、精氨酸和核苷酸三类底物。单独添加上述三类营养物中的任一种或两种，其作用需要进一步研究。

4. 需行手术治疗的患者，若合并下列情况之一：6个月内体重丢失＞10%～15%，或BMI＜18.5kg/m ²，或PG-SGA达到C级，或无肝功能不全患者的血清白蛋白＜30g/L，营养治疗可以改善患者的临床结局（降低感染率，缩短住院时间）。这些患者应在术前给予营养治疗10～14天，即使手术因此而推迟也是值得的。该条意见中“营养治疗”系指肠内营养。

5. 任何情况下，只要肠内途径可用，应优先使用肠内营养。手术后应尽早（24小时内）开始肠内营养。

1. 放疗、化疗及联合放/化疗患者不常规推荐营养治疗，因为常规营养治疗对放/化疗治疗效果及不良反应的正面影响尚未得到有效证据支持。

2. 放疗、化疗伴有明显不良反应的患者，如果已有明显营养不良，则应在放、化疗的同时进行营养治疗；放疗或化疗严重影响摄食并预期持续时间大于1周，而放、化疗不能终止，或即使终止后较长时间仍然不能恢复足够饮食者，应给予营养治疗。

3. 肿瘤放疗和（或）化疗致摄入减少以及体重丢失时，强化营养咨询可使大多数患者摄入量增多、体重增加，肠内营养可以改善患者营养状况。头颈部肿瘤、吞咽困难、口腔黏膜炎患者管饲比口服更有效。

4. 肠内营养时使用普通标准营养剂，ω-3PUFA强化型肠内营养配方对改善恶液质可能有益，但对一般情况及营养状态的作用有争议。

5. 无证据表明营养治疗促进肿瘤生长，在临床实际工作中不必考虑这个理论问题。

1. 个体化评估，制订合理方案，选择合适的配方与途径。

2. 营养治疗可能提高部分终末期肿瘤患者生活质量。

3. 患者接近生命终点时，已不需要给予任何形式的营养治疗，仅需提供适当的水和食物以减少饥饿感。

4. 终末期肿瘤患者的营养治疗是一个复杂问题，涉及面广。考虑到疾病无法逆转且患者不能从中获益，而营养治疗可能会带来一些并发症，因而，国外指南不推荐使用营养治疗。但是在国内，受传统观念与文化的影响，终末期肿瘤患者的营养治疗在很大程度上已经不再是循证医学或卫生资源的问题，而是一个复杂的伦理、情感问题，常常被患者家属的要求所左右。