上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
二、ASCVD二级预防中血脂异常的干预
二级预防的目标人群是已经患有ASCVD的患者。大量临床研究证据表明，合理应用他汀类药物治疗可显著改善ASCVD的临床预后，故他汀类药物适用于所有无禁忌证的ASCVD患者，应指导患者坚持长期药物治疗。由于临床获益证据不足，其他种类的调脂药物（如贝特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制剂等）不作为首选药物治疗，除非患者存在前文所述的特殊情况。
按照我国现行的成人血脂异常防治指南，所有确诊冠心病或其等危症（其他ASCVD或糖尿病）患者在血脂异常危险分层中均属于高危人群，建议将其LDL-C控制在＜2.6mmol/L。急性冠状动脉综合征或ASCVD合并糖尿病的患者发生不良心血管事件的风险进一步增高，被视为极高危人群，我国指南建议将其LDL-C控制于＜2.1mmol/L。近年发表的多项临床研究结果显示，对于高危或极高危的ASCVD患者，进一步降低LDL-C水平可能更多获益。2010年发表的降胆固醇治疗协作组（CTT）荟萃分析显示，与LDL-C≥2.0mmol/L的患者相比，基线LDL-C低于此水平的患者应用他汀类药物治疗仍可获益 ［5］。基于上述研究结论，在我国成人血脂异常防治指南的基本框架内，在充分评估患者获益/风险比以及药品价格的因素前提下，专家组建议应用他汀类药物将ASCVD患者的LDL-C控制于＜1.8mmol/L（非HDL-C＜2.6mmol/L）。若经他汀类药物治疗后患者LDL-C不能达到此目标值，可将基线LDL-C水平降低50%作为替代目标。对于我国指南中所界定的极高危患者（即急性冠状动脉综合征或ASCVD合并糖尿病）以及冠状动脉介入治疗围术期患者，均应与其他类型冠心病患者一样对待，采取相同的强化降脂策略。若患者不能耐受中等强度他汀类药物治疗，可以采取前文所述的替代方法。经过常规剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍不达标，可在密切监视下增加他汀类药物剂量，或考虑联合应用降脂药物。不同种类与剂量他汀类药物的降胆固醇幅度参考附件1 ［6］和附件2 ［7］。
附件1 不同胆固醇降幅所需他汀类药物及其剂量 a
注：LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇； a数据摘自美国食品药品监督管理局（FDA）网站 ［6］；表中数据并非来自直接药物对比研究，上述数据仅供临床参考。中国生产的血脂康（0.6×2次/天）可使LDL-C降低28.5%
附件2 他汀类药物治疗的剂量强度 a
续表
注：LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇； a数据摘自美国脂质协会网站［7］，临床试验中他汀类药物的疗效存在个体差距，且在临床实践中也因人而异；LDL-C降低值为近似平均值；除非患者无法耐受，否则应首选中等强度或高强度他汀类药物治疗； b2013ACC/ AHA血脂指南推荐的高强度他汀治疗（平均值LDL-C下降约≥50%）的剂量为：阿托伐他汀（40）80mg，瑞舒伐他汀20（40）mg
流行病学研究与现有临床试验显示，由于遗传学背景的差异，我国人群对于大剂量、高强度他汀类药物治疗的耐受性和安全性较差，发生肝毒性、肌肉毒性的风险明显高于欧美国家患者，并且中等强度他汀类药物治疗可使大多数患者LDL-C达标，因此不推荐我国患者常规选择大剂量高强度他汀类药物治疗。在PROVE IT研究中，比较标准强度他汀类药物治疗（普伐他汀40mg/d）与强化他汀治疗（阿托伐他汀80mg/d）对于急性冠状动脉综合征患者治疗效果时发现，强化他汀治疗的优势仅存在于基线LDL-C水平≥3.2mmol/L（125mg/dl）的患者亚组；而基线LDL-C＜3.2mmol/L的患者，大剂量阿托伐他汀治疗对于患者预后的改善作用并不优于标准他汀治疗 ［8］。HPS2-THRIVE研究则显示，应用常规剂量他汀（辛伐他汀40mg/d）可使我国多数受试者（74%）LDL-C达标；而同样剂量的他汀类药物治疗时，我国患者不良事件发生率较白种人增高10倍 ［9］。这些证据提示，我国多数患者不宜接受大剂量他汀强化治疗。2013年ACC/AHA降胆固醇治疗指南建议所有确诊ASCVD的患者应用高强度他汀治疗，并且放弃胆固醇治疗目标，这一做法缺乏充分依据，更不适用于我国的医疗实践。
ASCVD的二级预防中，若患者伴有高TG血症（TG≥2.3mmol/L），经过适当强度（一般为中等强度）的他汀类药物治疗后非HDL-C仍不达标者，可在他汀类药物治疗基础上加用非诺贝特或缓释烟酸。
前文已述，他汀类药物治疗是血脂异常防治以及ASCVD一级预防与二级预防的基石。对于具备他汀类药物治疗适应证的患者应及时启动治疗，并根据具体情况确定适宜的治疗强度。只要合理用药，他汀类药物具有良好的安全性和耐受性，其肌肉与肝脏不良反应以及对血糖的不良影响发生率很低，长期治疗的获益远大于不良反应风险。LDL-C达标后，需要长期维持治疗并使LDL-C维持于目标值以下。
对于ASCVD的二级预防，尽管他汀等药物治疗至关重要，仍需充分强调生活方式治疗的重要性。不进行充分的生活方式治疗（特别是控制饮食、增加运动、维持理想体质量、戒烟限酒），任何药物治疗措施均难以达到理想效果。因此在充分合理的药物治疗同时，必须为患者做出有针对性的生活方式治疗方案。
目前我国ASCVD的防治处于关键时期。对于ASCVD患者及其高危人群，应采取非药物治疗与药物治疗并重的策略，综合防控血脂异常、高血压、高血糖、吸烟、缺乏运动、超重和（或）肥胖等危险因素，合理应用抗血小板药物。只有这样，才能最大程度的减少ASCVD的发生和致死或致残的风险。任何治疗策略的确定均需结合我国人群的ASCVD平均风险水平、遗传学背景与疾病的流行病学特征，不能盲目照搬欧美国家的指南建议。我们应利用有限的医疗资源，为患者提供最为经济、有效且安全的治疗措施。在血脂异常管理方面同样如此。我国整体人群的ASCVD风险水平和平均胆固醇水平低于欧美国家居民，且我国患者对于大剂量他汀类药物治疗的耐受性较差，因此中等强度他汀类药物治疗适合于我国多数血脂异常患者的一级预防和二级预防。2013年ACC/AHA降胆固醇治疗新指南中所提倡的多数患者应用大剂量、高强度他汀类药物治疗的策略不适用于我国ASCVD的防治。
执笔专家：
郭艺芳
专家组成员（按姓氏拼音排序）：
陈 红 范维琥 郭晓惠 郭艺芳 何 青 胡大一 华 琦
纪立农 荆志成 李虹伟 李建军 李为民 李 勇 廖玉华
刘 冰 刘梅林 陆宗良 孟晓萍 潘长玉 史旭波 孙艺红
田 慧 仝其广 万 征 吴平生 吴学思 谢良地 鄢盛恺
杨新春 叶 平 赵 冬 赵水平 朱 宁