醛固酮对心肌重构，特别是促进心肌细胞外基质纤维增生的影响是独立和叠加于AngⅡ的。心衰患者的醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。使用ACEI可以降低循环中醛固酮的水平，然而长期应用ACEI后（3个月以上），醛固酮水平却不能保持稳定、持续地降低，即出现“醛固酮逃逸现象”。而醛固酮受体拮抗剂则具有防止心肌纤维化与心室重塑、抗心律失常作用，从而发挥降低慢性心衰患者病死率的心血管保护作用。因此，如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。

目前上市的醛固酮受体拮抗剂只有螺内酯和依普利酮两种，而依普利酮目前在国内暂缺。螺内酯化学结构与醛固酮类似，在远曲小管和集合管皮质部发挥竞争作用，干扰钠离子重吸收，促进钠或氯离子排出而产生利尿作用，同时使钾离子排出减少，故作为保钾利尿剂用于临床。醛固酮受体拮抗剂的药代动力学特征，见表11。

RALES研究证实，NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，LVEF<35%的慢性心衰患者，在标准心衰治疗基础上加用螺内酯可使死亡风险降低30%，心衰住院（2年）风险降低35%。EPHESUS研究证实，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）3～14天以内、NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级、LVEF<40%的患者，依普利酮使全因死亡率相对危险度降低15%，心源性猝死降低21%，心血管病死率和因心衰再住院率降低13%。亚组分析结果提示，在AMI后3～7天内早期应用依普利酮的临床获益更大。EMPHASIS-HF研究纳入年龄≥55岁NYHA心功能分级Ⅱ级的慢性收缩性心衰患者，LVEF<30%（或LVEF≤35%且QRS时限>130ms）。研究结果提示，依普利酮显著降低心血管死亡或因心衰住院率（27%）、全因死亡率（24%）及再住院率（23%）。

LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者（Ⅰ类，A级）；急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者（Ⅰ类，B级）。

①肌酐>221mmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml/（min•1.73m ²）；②血钾>5.0mmol/L；③妊娠妇女。

螺内酯，初始剂量10～20mg，1次／日，至少观察2周后再加量，目标剂量20～40mg，1次／日，常用剂量20mg，1次／日。依普利酮，初始剂量25mg，1次／日，目标剂量50mg，1次／日。通常醛固酮受体拮抗剂应与袢利尿剂合用，避免同时补钾及食用高钾食物（应注意市售的低钠盐中加有氯化钾），除非有低钾血症。使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3天和1周应监测血钾和肾功能，前3个月每个月监测1次，以后每3个月1次。

主要是肾功能恶化和高血钾，如血钾>5.5mmol/L或eGFR<30ml/（min•1.73m ²）应减量并密切观察，血钾>6.0mmol/L或eGFR<20ml/（min•1.73m ²）应停用。螺内酯可引起男性乳房疼痛或乳房增生症（10%），为可逆性，停药后消失。