第二章　腰椎穿刺术

1.留取脑脊液做各种检查分析，以协助中枢神经系统感染性及非感染性炎性疾病诊断与鉴别诊断，如蛛网膜下腔出血、各种脑膜炎、脑炎、炎性脱髓鞘疾病、淋巴瘤、脑膜瘤等情况。

2.脊髓疾病和多发性神经根病变的诊断和鉴别诊断。

3.测量颅内压或行脑脊液动力学检查，以明确颅内压高低及脊髓、横窦通畅情况。

4.动态观察脑脊液变化帮助判断病情、预后及指导治疗。

5.注入放射性核素行脑、脊髓扫描。

6.注射液体或放出脑脊液以维持、调整颅内压平衡，或注入药物治疗相关疾病（如结核性脑膜炎、中枢神经系统白血病等）。

1.颅内压明显增高，若已有脑疝特别是怀疑后颅窝占位性病变者为绝对禁忌证。

2.穿刺部位或附近有感染灶、脊柱结核或开放性损伤。

3.血液系统疾病有明显出血倾向者、使用肝素等抗凝药物导致的出血倾向者、血小板<50×10 ⁹/L者。

4.休克、衰竭或濒危状态、不宜搬动者。

5.脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态；脊髓严重畸形；不能配合者。

6.开放性头颅损伤。

见表2-1。

1.一般选择左侧卧位，如患者习惯或翻身不方便时可右侧卧位。小儿腰椎穿刺：年长儿体位同成人，婴幼儿由助手一人，将患儿屈颈屈髋抱膝左侧卧在床上，一手将患儿头部固定在右手臂下，另一手固定患儿腰臀部，使之椎间隙尽量拉开并帮助小儿固定不动。小婴儿需选择水合氯醛灌肠、地西泮肌注或苯巴比妥肌注行适当镇静。

2.小儿穿刺点选择同成年人，因局部病变，可下移一个腰椎棘突间隙穿刺。

3.始终保持穿刺针与患者背部平面的垂直，防止穿刺针的偏斜，沿棘突方向缓慢刺入，进针过程中针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。

4.检测压力，注意测压管与穿刺针之间紧密连接，避免因连接不紧导致测压不准；测压时应嘱患者腿伸直、放松，避免紧张影响压力测量的准确。无测压管时可通过计数脑脊液滴数，正常侧卧位40～50滴/min；一般在腰穿包内有“L”形玻璃长管，也可连接脑压表进行测压，后者更安全。正常成人初压为70～180mmH ₂O（侧卧位），压力明显增高者可用脑压表测量具体的颅内压数值。（注意压力单位毫米水柱及千帕的换算）。压力增高见于患者紧张、蛛网膜出血、感染、外伤、占位性病变、静脉窦血栓形成、良性颅内压增高。压力减低见于脑脊液循环受阻、腰穿针针头仅部分在蛛网膜下腔，以及低颅压、脱水、休克、脊髓蛛网膜下腔梗阻和脑脊液漏等情况。

5.压腹试验　腰椎穿刺时，助手以拳头用力压迫患者腹部，持续20秒。脑脊液在测压管中迅速上升，解除压迫后，脑脊液在测压管中迅速下降至原水平，说明腰穿针在穿刺处的蛛网膜下腔。如果压腹试验脑脊液在测压管中液平面不上升或十分缓慢上升，说明腰穿针不在蛛网膜下腔。

脊髓病中疑有椎管阻塞时可用压颈试验。Queckenstedt试验：了解蛛网膜下腔有无阻塞。在初测压后，若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10秒，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高1倍左右，解除压迫后10～20秒，又迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，表示蛛网膜下腔通畅；若压迫静脉后压力不升高，则为梗阻试验阳性，表示蛛网膜下腔完全阻塞；若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。凡颅内压增高者（超过200mmH ₂O）或怀疑后颅窝肿瘤者禁行此试验。

6.脑膜反应一般出现在穿刺针刚刚穿破硬脑膜时发生，原因有以下几点：

（1）生理因素：腰穿所致的反射性迷走神经功能亢进；年轻患者对刺激的反应敏感，脑膜反应的发生率明显升高。在空腹状态下行腰椎穿刺，脑膜反应的发生率更高，这可能与饥饿状态下，血糖偏低，机体不易耐受各种刺激有关；另外，当患者体质虚弱时，则身体的抵抗力反应和控制力反应降低，于是对很小的刺激会发生与刺激强度不成比例的夸大反应。

（2）心理因素：由于患者对腰穿过程、目的不了解，存在紧张和恐惧心理。

（3）医源因素：患者对疼痛或是对医生信任度不足而引起的脑膜反应，主要是有些医生操作不熟练，术前定位不准确，反复穿刺常导致脑膜反应。

（4）疾病因素：患者体质虚弱或有其他并发症，比一般情况良好者发病率高。

（5）局部麻醉因素：皮肤及硬膜外麻醉效果欠佳，加之患者的痛阈较低。

7.脑脊液的送检重点内容根据患者的病因有所选择，如癌性：脱落细胞、肿瘤标志物；结核性：抗酸染色、结核菌培养、结核抗体；化脓性感染：细菌培养+药敏；真菌性：墨汁染色；脱髓鞘性：蛋白电泳等。标本的留取管数不限，标本管的顺序必须标注，常规检查必须是最后一管（由于在穿刺时局部的损伤、穿刺次数较多等造成医源性白细胞、红细胞的增多，干扰结果的真实性），第一管做细菌学检查，中间的做生化检查（糖、氯、蛋白质的结果受穿刺操作的影响较小）及其他检查。

8.蛛网膜下腔内注射药物　缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10分钟内注射完毕。中枢神经系统性白血病，可向内注入甲氨蝶呤、阿糖胞苷等化疗的药物；结核性脑膜炎，可向内注入异烟肼抗结核治疗、地塞米松减轻炎症反应、糜蛋白酶抑制纤维化防止粘连。

9.脑脊液置换术　在蛛网膜下腔出血患者已排除无动脉瘤或已经手术治疗动脉瘤后需促进血液吸收、缓解头痛、减少脑血管痉挛时，可行脑脊液置换治疗，置换时机在手术处理完动脉瘤后即可进行，第一周内可每两天一次，第二周依据出血量及出血时间，进行2～3次/周，尽可能在脑脊液黄变前操作。

具体操作：核对0.9%氯化钠注射液（10ml）1支，正确开启，开启10ml注射器抽取，缓慢放出脑脊液不超过10ml，再向蛛网膜下腔内缓慢注射等量0.9%氯化钠注射液（注射前调整穿刺针斜面朝脚方向），边注射边询问患者情况。注射完成后套入针芯，等待5～10分钟，后同理完成上述操作3～4次。

是最常见的腰穿并发症，常见于腰穿后24小时。其表现是患者卧位时无头痛，坐位时头痛加剧。头痛部位多为前额、枕部，性质多跳痛，时间长短不一，常见1～3天，最长可持续1周。病因可能是脑脊液放出过多造成颅内压降低脑组织牵拉、移位所致。腰穿后嘱患者去枕平卧4～6小时、多饮水，尽量用细的腰穿针、避免多次穿刺、放脑脊液量不宜过多、腰穿针的针尖斜面与患者身体长轴平行有助于预防腰穿后头痛。若出现低颅压症状，予以多饮水、卧床休息、症状无改善者予静脉输注0.9%氯化钠注射液1000～1500ml。

腰穿中或腰穿后发生，是最危险的并发症，造成意识障碍、呼吸骤停甚至死亡，多见于高颅压患者，及早发现则可以治疗。因此，须严格掌握腰椎穿刺指征。若颅内压高者必须腰椎穿刺才能明确诊断时，一定在穿刺前使用脱水剂，待颅内压低于300mmH ₂O后再留取脑脊液。

少见。腰穿中如果突然出现感觉异常（如下肢麻木或疼痛）应立即退出穿刺针，改变穿刺针方向再次进针，一般不需要特殊处理。

见于正在接受抗凝治疗或存在凝血障碍的患者，多为损伤蛛网膜下腔或硬膜下腔静脉造成，出血量一般较少，不引起临床症状，故无须特殊处理，若出血量较多时，须与原发性蛛网膜下腔出血鉴别，处理参照原发性蛛网膜下腔出血。

少见，主要由于无菌观念不强导致，如出现则参照中枢神经系统感染性疾病治疗。

（1）停止操作，平卧，皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml。

（2）开放静脉通道，予以心电监护，吸氧（采用常规湿化，氧流量调节为2～4L/min）。

（3）与患者家属交代病情，处理完后常规复查患者血压、脉搏。

（1）患者，男性，65岁，因头痛、低热1周，加重伴呕吐3天入院，头颅CT已摄。体检：脑膜刺激征阳性，请行腰椎穿刺检查。

（2）患者穿刺时测压为300mmH ₂O，此时该如何处理？

临床思维分析：①该患者老年男性，头痛伴有低热，进行性加重并出现呕吐，考虑颅内感染、颅压高，需腰椎穿刺检查明确脑脊液压力，并完善脑脊液检查明确感染病原菌；②穿刺过程中发现压力300mmH ₂O，为高颅压，不能留取脑脊液，需快速静滴甘露醇125ml降颅压，待压力低于300mmH ₂O后，将穿刺针针芯不完全拔出，缓慢留取脑脊液送检，在操作过程中注意观察患者有无病情变化，术后注意生命体征监测，警惕脑疝形成危及生命。

（1）患者，男性，56岁，因发热、头痛1周入院，头颅CT提示双侧颞叶局灶性低密度灶，低密度灶中有点状高密度灶。现需行诊断性腰椎穿刺术。

（2）穿刺中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥请作相应处理。

临床思维分析：①患者在穿刺过程中出现头晕、面色苍白、心悸等反应，考虑为脑膜反应，需要按照脑膜反应处理；②待患者生命体征平稳后再酌情考虑是否在第二天完善腰穿脑脊液检查。

（1）患者，男性，24岁，精神异常4天入院。体格检查可见脑膜刺激征阳性。头颅CT未见异常。初步诊断为病毒性脑炎，为尽快明确诊断，最宜采取何种措施。

（2）穿刺过程中患者不配合、胡言乱语，为使该项措施继续进行，请予以相应处理。

临床思维分析：①患者诊断考虑颅内感染，为明确感染的性质留取脑脊液，完善病原学检查需要行腰椎穿刺术，躁动、精神异常患者不能配合检查，需要术前使用镇静剂；②在监测呼吸等生命体征的情况下，给躁动患者使用咪达唑仑或者地西泮、精神异常患者使用氟哌啶醇静注，待患者处于镇静状态后再完善腰穿检查；③送检项目：需完善单纯疱疹病毒特异性抗体、抗酸染色、墨汁染色等相关病原学检查。

患者，女性，58岁，患者因头痛、呕吐4天入院。已行颅内动脉瘤栓塞术治疗，复查头颅CT出血较前明显吸收（图2-1、图2-2），脑沟、脑回仍见高密度影，现最宜行何种治疗措施。

临床思维分析：蛛网膜下腔出血患者，已行颅内动脉瘤栓塞术治疗，头颅CT显示出血已明显吸收，无再出血风险，为稀释蛛网膜下腔积血，减少脑积水、脑血管痉挛等并发症需要行腰椎穿刺术+脑脊液置换术。

（1）患者，女性，25岁，因头痛、低热1月余入院，考虑为结核性脑膜炎，经口服抗结核药物及反复腰穿鞘内给药治疗后病情好转，近3天头痛加重，卧位时缓解，起床行走时明显，脑膜刺激征阴性。请予以目前最宜检查项目，帮助诊断和治疗。

（2）穿刺中，测压力50mmH ₂O，请继续予以相应处理。

临床思维分析：①年轻女性，反复腰穿鞘内给药后，出现与体位明显相关的头痛，考虑为低颅压性头痛，完善腰椎穿刺术明确诊断；②低颅压的处理：低于60mmH ₂O诊断明确，可以腰穿留取脑脊液检查。治疗颅内感染原发病，纠正脱水。用自体血15～20ml缓慢注入腰段硬膜外间隙，血液自注入点向上下扩展数个椎间隙，可压迫硬膜囊和阻塞脑脊液漏出，迅速缓解头痛。

（1）患者，男性，45岁，进行性腰背部胀痛2个月，伴右下肢无力、左下肢麻木3周入院，无大小便障碍。已行脊髓MRI+增强检查，见脊髓占位性病变。请行腰椎穿刺术。

（2）检查中脑脊液流出较缓慢，颜色偏淡黄色，请继续予以相应处理。

临床思维分析：中年男性，进行性腰背部胀痛，出现双下肢麻木、无力，考虑为脊髓病变，MRI显示脊髓占位性病变，脊髓功能有受损但不严重，为明确占位的性质，需完善腰椎穿刺术；奎肯施泰特试验（Queckenstedt test）明确椎管有无完全梗阻。

（1）患者，男性，18岁，1周前受凉后出现发热、全身不适、肌痛，情绪低落、答非所问4天，头颅CT未见异常，脑膜刺激征阳性。已经完善凝血功能检查示活化部分凝血活酶时间（APTT）55秒，请尽快完善相关操作协助诊断。

（2）操作过程中出现血性脑脊液，请予以相应处理及判断。

临床思维分析：①腰椎穿刺术禁忌证的把握和凝血功能的判读；患者出现明确凝血功能障碍，有穿刺相对禁忌，穿刺时要慎重；②穿刺血性脑脊液的鉴别：如为穿刺损伤，一般出血量较少，可留取脑脊液多管观察，越在后面留取的脑脊液颜色越淡，静置后红细胞分层明显；如为蛛网膜下腔出血则为均匀血性脑脊液，可见皱缩红细胞。凝血功能障碍所致蛛网膜下腔出血，则使用止血药物，改善凝血功能。

（1）患者，女性，46岁，肾移植术后4年，头痛2个月，伴低热，无明显咳嗽、咳痰，脑膜刺激征阳性。已经完善头颅MRI+增强检查示颅内占位性病变，请行腰椎穿刺术协助诊断。

（2）操作过程中出现稍浑浊脑脊液，请予以做出初步判断，如何确诊？

临床思维分析：①肾移植术后患者，长期服用免疫抑制剂，抵抗力下降，容易出现深部真菌感染；②腰穿显示为浑浊脑脊液，考虑隐球菌脑炎，需完善墨汁染色检查明确诊断，同时注意和结核等颅内感染的鉴别。

患者，女性，48岁，低热、头痛10余天，伴复视2天，间有咳嗽、咳痰，脑膜刺激征阳性。已经完善头颅MRI+增强检查提示颅底粘连，请尽快完善相关操作协助诊断。

临床思维分析：中年女性患者，颅内感染，有颅底粘连，考虑结核性脑膜炎，腰椎穿刺术送脑脊液标本行脑脊液常规、生化、抗酸杆菌等检查，以明确诊断。

（1）患者，女性，40岁，双下肢麻木无力3周，自肢体远端向近端进展，发病前2周有腹泻病史。已完善心肌酶和肌电图检查，请尽快完善相关操作协助诊断。

（2）心肌酶结果正常，肌电图提示神经源性损害，请予以相应判断及处理。

临床思维分析：中年女性患者，病史3周，有下肢麻木无力，肌电图提示周围神经损伤，考虑为格林巴利综合征可能，完善腰椎穿刺术+脑脊液常规生化检查，判断是否存在蛋白细胞分离，如有则为格林巴利综合征。

（1）患者，男性，26岁，头痛3周，加重伴复视3天，既往无高血压病史，脑膜刺激征阳性。已完善头颅CT检查，请尽快完善相关操作协助诊断。

（2）体检：左侧瞳孔散大，光反应（-），请予以相应判断及处理。

临床思维分析：青年男性，突发起病，头痛、复视，要考虑为动脉瘤蛛网膜下腔出血、动眼神经麻痹，出血量少时，头颅CT可为阴性，需完善腰椎穿刺术脑脊液检查明确诊断，如为均匀血性脑脊液则诊断明确，同时测脑脊液压力，如压力高则按颅高压处理，注意脑疝早期发现及处理。

患者，男性，53岁，头痛、低热2 ⁺月。1周前腰穿脑脊液检查白细胞升高、糖及氯化物降低、蛋白升高。诊断性抗结核治疗1周后拟复查脑脊液。

临床思维分析：考虑为结核性脑膜炎患者，诊断性抗结核治疗1周后复查腰椎穿刺术+脑脊液检查，注意脑脊液结果变化，如结果显示好转（细胞数、蛋白较前下降）则为结核性脑膜炎，同时鞘内注入异烟肼、糜蛋白酶、地塞米松治疗。

患者，男性，15岁，突起头痛、呕吐、意识障碍2天，伴有高热。起病前有淋雨受凉史。体格检查可见脑膜刺激征阳性，躯干可见皮肤淤点。已在当地医院使用青霉素治疗，为明确诊断及指导下一步治疗请尽快完善相关操作。

临床思维分析：患者为年轻男性，淋雨后突发急性起病，有头痛、呕吐、意识障碍、高热、皮肤可见淤点，考虑为化脓性脑膜炎，为明确诊断行腰椎穿刺术+脑脊液检查，注意脑脊液结果，外观混浊或呈脓性；行细菌涂片和脑脊液+血培养找出病原菌，选择敏感抗生素。开始使用抗生素治疗后24～36小时内复查脑脊液，以评价治疗效果。

患儿5岁，突起头痛、呕吐1周。既往发现急性淋巴细胞白血病1年，已规律治疗。体格检查可见脑膜刺激征阳性。头颅CT未见明显异常。为明确诊断请尽快完善相关操作。

临床思维：患者为5岁儿童，既往有急性淋巴细胞白血病史，现出现头痛、呕吐等中枢神经系统受累的症状、体征，要考虑中枢白血病诊断，需尽快完善腰穿脑脊液检查排除其他原因造成的神经系统疾病，找白血病细胞。如找到白血病细胞则可明确中枢白血病诊断，鞘内注入抗白血病药物。