骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种以骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年性骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型）。继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松症。某些抗肿瘤治疗通过对破骨细胞活性的直接或间接影响，导致骨质丢失/骨质疏松症的风险明显增加。恶性肿瘤治疗相关的骨质丢失/骨质疏松症的骨痛和骨折并发症将直接影响癌症生存者的生活质量。恶性肿瘤治疗相关的骨质丢失/骨质疏松症的诊断和治疗策略见图1-3。

建议对发生骨质丢失/骨质疏松症风险高的癌症生存者每年检测骨密度。高危发生骨质丢失/骨质疏松症的癌症生存者包括65岁以上的女性癌症生存者；发生脆性骨折或多处骨折的癌症生存者；接受增加骨质丢失/骨质疏松症风险的抗肿瘤治疗者。

其中常见的可能导致发生骨质丢失/骨质疏松症风险增加的抗肿瘤治疗及危险因素包括乳腺癌接受芳香化酶抑制剂、去势治疗等内分泌治疗；前列腺癌接受雄激素剥夺治疗；睾丸癌因治疗导致的雄激素水平低下；骨髓移植术后；接受影响骨代谢的药物化疗，如甲氨蝶呤、环磷酰胺、异环磷酰胺、多柔比星等；接受其他影响骨代谢的药物治疗，如干扰素α、糖皮质激素、甲状腺素（甲状腺癌术后的替代治疗）等，见表1-10。

骨质疏松症初期通常没有明显的临床表现，但随着病情进展，骨量不断丢失，骨微结构破坏，患者会出现骨痛、脊柱变形，甚至发生骨质疏松性骨折等后果。部分患者可没有临床症状，仅在发生骨质疏松性骨折等严重并发症后才被诊断为骨质疏松症。临床上对于骨质疏松症的诊断主要基于双能X射线吸收法（DXA）骨密度测量结果和/或脆性骨折（表1-11）。目前尚缺乏临床直接测定骨强度的检查方法。

脆性骨折是指无外伤或轻微外伤情况下引起的骨折。脆性骨折多发生在老年人，是骨质疏松症最严重的后果，所以又称为骨质疏松性骨折，故有过脆性骨折史即可诊断为骨质疏松症。脆性骨折主要发生在胸椎、腰椎、髋部及前臂。

骨密度（BMD）能反映约70%的骨强度，骨折发生的危险与骨密度低下有关。检测骨密度是目前诊断骨质疏松症、预测骨质疏松性骨折风险的定量检测指标。双能X射线吸收法（DXA）是目前国际公认的骨密度检查方法，其测定值是骨质疏松症的诊断金标准。骨密度检查的其他方法，如各种单光子（SPA）、单能X射线（SXA）、定量计算机断层照相术（QCT）、外周QCT（pQCT）和定量超声（QUS）等，根据具体条件用于骨质疏松症的诊断参考。

WHO推荐基于DXA测定骨密度的诊断标准见表1-12，骨密度通常用T值表示，T值=（实测值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度）/同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差。临床上常用的推荐测量部位是腰椎第一腰椎至第四腰椎和股骨颈或全髋或桡骨远端1/3，诊断时要结合临床情况进行分析。

椎体骨折常因无明显的临床症状而被漏诊，需要在骨质疏松性骨折的危险人群中开展椎体骨折的筛查。根据常规X射线影像骨结构稀疏虽然可以评估骨质疏松，但X射线显示骨质疏松时其骨质已丢失30%以上。胸腰椎X射线侧位影像可作为判定骨质疏松性椎体压缩性骨折的首选检查方法。另外，X射线影像所示的骨质密度受投照条件和阅片者主观判断等因素的影响，且不易量化评估，故X射线不作为骨质疏松症的早期诊断。基于胸腰椎侧位X射线影像并采用Genant目视半定量判定方法进行Ⅰ度（轻度骨折）、Ⅱ度（中度骨折）、Ⅲ度（重度骨折）椎体压缩性骨折程度的判定。如在胸腰椎X射线侧位影像评估椎体压缩性骨折时见到其他异常的X射线征象，应进一步选择适宜的影像学检查进行影像学诊断和鉴别诊断。

骨骼需要有足够的刚度和韧性维持骨强度，骨重建由成骨细胞、破骨细胞和骨细胞等组成的骨骼基本多细胞单位实施。成年前骨骼不断构建、塑形和重建，骨形成和骨吸收的正平衡使骨量不断增加，并达到骨峰值；成年期骨重建平衡，维持骨量；随着年龄增加，骨形成和骨吸收呈负平衡，骨重建失衡造成骨丢失。BTMs是骨组织本身的代谢产物，分为骨形成标志物和骨吸收标志物。目前推荐空腹血清Ⅰ型原胶原N-端前肽（procollagen type 1 N-peptide，P1NP）和空腹血清Ⅰ型胶原C-末端肽交联（serum C-terminal telopeptide of type 1 collagen，S-CTX）分别为反映骨形成和骨吸收敏感性较高的标志物。该类指标有助于鉴别原发性和继发性骨质疏松、判断骨转换分型、预测骨丢失速率、评估骨折风险、了解病情进展及选择干预措施。

恶性肿瘤本身及其治疗相关的骨质丢失及骨质疏松症的预防与治疗目标是防止骨量进一步减少，避免发生骨折。骨质疏松症的防治措施包括调整生活方式、骨健康基本补充剂、抗骨质疏松症药物治疗。

（1）摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。

（2）充足日照，规律运动，进行有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。

（3）避免嗜烟、酗酒，避免过量饮用咖啡或碳酸饮料，慎用影响骨代谢的药物等。

（4）采取防止跌倒的各种措施。

2013版《中国居民膳食营养素参考摄入量》建议成人每日钙摄入推荐量为800mg，50岁及50岁以上的人群每日钙推荐摄入量为1 000～1 200mg（元素钙量）是获得理想骨峰值、维护骨骼健康的适宜剂量。如果饮食中钙供给不足，可补充钙剂。高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂。补充钙剂需适量，超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。

有利于钙在胃肠道中的吸收。成年人的推荐剂量为400U（10μg）/d；65岁及65岁以上的老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，推荐摄入量为600U（15μg）/d。维生素D用于骨质疏松症的防治时，剂量可为800～1 200U/d。临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度。不推荐使用活性维生素D纠正维生素D缺乏，不建议1年单次较大剂量普通维生素D的补充。

抗骨质疏松症药物（表1-13）治疗的适应证人群主要包括经骨密度检查确诊为骨质疏松症的患者；已发生过椎体和髋部等部位脆性骨折者；骨量减少但具有高骨折风险的患者。

目前用于防治骨质疏松症的双膦酸盐主要包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠和氯膦酸二钠等。降钙素的总体安全性良好，少数患者使用后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。需注意的是，鉴于鼻喷剂型鲑鱼降钙素具有潜在增加肿瘤风险的可能性，降钙素连续使用的时间一般不超过3个月。绝经激素治疗包括雌激素补充疗法和雌、孕激素补充疗法，但雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因的阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。选择性雌激素受体调节剂类包括雷洛昔芬，但禁用于有静脉栓塞病史及有血栓倾向者、长期卧床和久坐者，且不适用于男性骨质疏松症患者。甲状旁腺素类似物如特立帕肽（国内已上市）禁用于肿瘤骨转移及并发高钙血症者。活性维生素D及其类似物治疗期间应注意监测血钙和尿钙，特别是同时补充钙剂者；肾结石患者慎用，禁用于高钙血症患者。维生素K类（四烯甲萘醌）禁用于服用华法林的患者。RANKL抑制剂已被FDA批准用于治疗有较高骨折风险的绝经后骨质疏松症。

关于抗骨质疏松药物治疗的疗程，除双膦酸盐外，其他抗骨质疏松药物一旦停用疗效会快速下降，双膦酸盐类药物停用后，抗骨质疏松性骨折的作用可能会保持数年。目前建议口服双膦酸盐治疗5年，静脉给予双膦酸盐治疗3年，对骨折风险进行评估，如为低风险，考虑停用双膦酸盐；如骨折风险仍高，可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松药物。抗骨质疏松药物的疗程应个体化，有疗效至少坚持1年，最初3～5年的治疗期后，应全面评估患者发生骨质疏松性骨折的风险。骨质疏松症如同其他慢性疾病一样，不仅要长期、个体化治疗，也需药物联合或序贯治疗。钙剂及维生素D作为基础治疗药物，宜与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。不建议联合应用具有相同作用机制的药物。

附：证据可信级别遵循表附表1-1，推荐级别遵循附表1-2。