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第三章 子宫颈癌筛查及癌前病变处理
第一节 子宫颈的解剖学、组织病理学及其临床意义
目录
一、女性生殖系统的解剖学
二、子宫颈的组织学
三、子宫颈鳞柱交接的移位
四、转化区的形成及转化区识别的意义
五、女性外阴、阴道、子宫颈的常见异常
一、女性生殖系统的解剖学 女性生殖器官
•外生殖器
•内生殖器
女性外生殖器官（外阴）
女性外生殖器官指女性生殖器官的外露部分，又称外阴，包括：
•阴阜：耻骨联合前隆起的脂肪垫。
•大阴唇：起自阴阜、止于会阴的一对隆起的皮肤皱褶，内有丰富的血管、淋巴管与神经。
•小阴唇：位于大阴唇内的一对薄皱褶，富于神经末梢，极其敏感。
•阴蒂：位于两侧小阴唇顶端，是与男性阴茎海绵体相似的、性兴奋时可勃起的器官。
•阴道前庭：小阴唇之间的菱形区。
•会阴：阴道前庭后端与肛门之间的软组织。
女性外生殖器官（外阴）
阴道前庭
女性外生殖器官——复习
女性内生殖器官
•阴道
•子宫
•输卵管
•卵巢
阴道
•由黏膜、肌层和纤维组织膜构成，有很多横纹皱襞。
•位于真骨盆下部中央，上宽下窄，前短后长。
•为性交器官、经血排出和胎儿娩出的通道。
•前壁紧邻膀胱，后壁紧邻直肠。
•阴道黏膜色粉红，表层为复层鳞状上皮覆盖。
阴道
阴道穹窿
子宫
子宫颈的大小与形状
•子宫颈是子宫的开口。
•呈圆柱形，长3~4cm，直径2.5~3.5cm。
•子宫颈外口开口于阴道。
•子宫颈内口是子宫体与子宫颈的连接部位，位于阴道上方。
子宫颈的结构
•子宫颈分为：
子宫颈阴道部
子宫颈阴道上部
•子宫颈管：穿过子宫颈连接阴道和子宫腔，从子宫颈内口延伸至外口。
子宫颈的结构
子宫颈阴道部
通过窥器的检查可看见子宫颈阴道部。
子宫颈外口
•子宫颈外口大小和形状随年龄、激素水平、妊娠、是否经阴道分娩过等因素而变化。
•未产妇：子宫颈外口呈小圆口状。
•经产妇：子宫颈外口呈大而不规则的横裂状。
子宫颈外口——复习
二、子宫颈的组织学 子宫颈的组成
•子宫颈由致密的纤维肌肉结缔组织组成。
•子宫颈被覆两种上皮组织
复层鳞状上皮，覆盖子宫颈阴道部的大部分区域。
柱状上皮，覆盖子宫颈管以及部分子宫颈阴道部。
•两种上皮交接处形成鳞柱交接。
子宫颈组织的识别
复层鳞状上皮
•覆盖子宫颈阴道部的大部分区域。
•肉眼检查呈粉红色，表面光滑。
•鳞状细胞有15~20层，人为将其分为四层，从底层向表层逐渐成熟，细胞变大，而细胞核变小。
基底层：单层，核质比高，栅栏状垂直排列。
旁基底层：2~5层，胞质较多，分裂象多见。
中层：扁平，胞质丰富，核小而深，糖原丰富，“筐篮编织状”。
表层：核固缩，胞质嗜酸性带状。
•基底膜将鳞状上皮与其下方的组织分开。
•基底细胞成熟并形成上层细胞。
复层鳞状上皮示意图
复层鳞状上皮
复层鳞状上皮
成年妇女的复层鳞状上皮有两种类型
胚胎期形成的原始鳞状上皮
新形成的化生鳞状上皮
复层鳞状上皮
与阴道上皮相似，子宫颈复层鳞状上皮受激素影响
年轻妇女增生较活跃，糖原增多。
绝经后妇女呈萎缩状，糖原减少或消失。
妊娠时表层细胞明显增生。
柱状上皮
柱状上皮也称腺上皮，为单层核深染的高柱状上皮。
柱状上皮
•覆盖自子宫颈内口至新鳞柱交接的区域。
•为单层上皮。
•较鳞状上皮薄。
•裸眼见为不平的红色区域。
•柱状上皮内的腺细胞可分泌子宫颈黏液。
柱状上皮
•红色的柱状上皮与粉色的复层鳞状上皮于子宫颈鳞柱交接处相接。
•柱状上皮可覆盖部分子宫颈阴道部，称为子宫颈柱状上皮异位或外翻。
•柱状上皮覆盖子宫颈阴道部的程度受妇女的年龄、激素水平及生育状况等决定。
子宫颈腺体
•子宫颈腺体是子宫颈管柱状上皮向下凹陷形成的复杂分支状结构，专业上应称之为“隐窝”。
•腺体位于黏膜层，黏膜层厚度约5mm，偶尔可达10mm。
•子宫颈腺体开口被堵塞后，分泌的液体潴留形成“纳氏”囊肿。
子宫颈腺体隐窝
子宫颈腺体隐窝及其开口
子宫颈腺体
子宫颈纳氏囊肿
子宫颈柱状上皮异位或外翻
•子宫颈柱状上皮异位或外翻，既往曾被称为“子宫颈糜烂”。
•青春期或妊娠期女性受激素水平影响导致子宫颈柱状上皮异位或外翻。
子宫颈柱状上皮异位或外翻
三、子宫颈鳞柱交接的移位 鳞柱交接SCJ
鳞柱交接SCJ为子宫颈复层鳞状上皮与单层柱状上皮的交接处：
原始鳞柱交接OSCJ：原始的鳞状上皮与柱状上皮的交接处。在胚胎期形成的，常见于青春期前或青春期后及育龄早期，位于远离子宫颈外 口的子宫颈阴道部。成年女性因柱状上皮的化生形成“鳞鳞交接”。
新鳞柱交接NSCJ：化生的鳞状上皮与柱状上皮的交接处，随体内雌激素水平变化而移位。
鳞柱交接移位
随体内雌激素水平变化而移位：
新生女婴在母体内受到胎儿-胎盘单位分泌的高雌激素影响时，柱状上皮向外扩展，占据一部分子宫颈阴道部。
幼女期，由母体内来的雌激素作用消失后，柱状上皮退至子宫颈管内。
青春期以及生育期，尤其是妊娠期，雌激素的增多使柱状上皮再次外移至子宫颈阴道部。
绝经后雌激素水平低落，柱状上皮再次退至子宫颈管内。
鳞柱交接移位——青春期前
青春期前，雌激素水平低，原始鳞柱交接位于子宫颈外口。
鳞柱交接移位——青春期后
青春期及生育期，尤其是妊娠期，雌激素的增多使柱状上皮外移至子宫颈阴道部。
鳞柱交接移位——绝经后
•绝经后雌激素水平低落，外移的柱状上皮以及化生的鳞状上皮一并退缩至子宫颈管内。
•绝经后鳞状上皮的化生过程结束。
绝经后子宫颈
四、转化区的形成及转化区识别的意义 转化区TZ
转化区是指子宫颈原始鳞柱交接与新鳞柱交接之间的区域。
鳞状上皮化生
•青春期后外移至子宫颈阴道部的柱状上皮，在阴道酸性环境下逐渐被鳞状上皮所替代，此过程被称为鳞状上皮化生。
•鳞状上皮化生过程不可逆。
•化生后的鳞状上皮与柱状上皮的交接被称为新鳞柱交接。
引起鳞状上皮化生的因素
•机械性刺激。
•慢性炎症。
•阴道内pH变化。
•阴道内微环境变化。
•当体内雌激素水平升高，柱状上皮外移至子宫颈阴道部便开始了化生的过程。
转化区的形成
•鳞状上皮取代柱状上皮的过程——鳞状上皮化生。
•鳞状上皮化生的可能机制
原有的鳞状上皮继续延伸生长并覆盖新的表皮。
柱状储备细胞经过化生形成新的鳞状细胞。
转化区TZ
TZ组成
化生的鳞状上皮：
成熟化生的鳞状上皮
不成熟化生的鳞状上皮
子宫颈鳞状化生上皮
子宫颈鳞状化生上皮
子宫颈鳞状化生上皮
TZ组成
纳氏囊肿：
子宫颈腺体隐窝被化生上皮覆盖后形成。
分泌的黏液潴留形成“囊肿”。
囊肿表面的血管呈树枝状或网状结构显露。
无需临床干预。
子宫颈纳氏囊肿
子宫颈纳氏囊肿——表面的树枝状及网状血管
TZ组成
柱状上皮小岛：
鳞状上皮化生不同步形成。
一旦被上皮组织覆盖则会形成纳氏囊肿。
TZ组成
•“腺体开口”分泌黏液
并非真正意义上的腺体。
柱状上皮形成的“隐窝”。
子宫颈腺体开口
子宫颈转化区的识别
转化区TZ的临床意义
•转化区内化生的未成熟鳞状上皮代谢活跃，易在外界因素的影响下（如HPV）发生细胞分化不良。
•转化区内靠近新鳞柱交接部的未成熟鳞状上皮是易发生子宫颈癌前病变及浸润癌的部位，是阴道镜检查时重点观察的区域。
满意/充分的阴道镜检查
•新鳞柱交接上界360°可见。
可借助工具暴露子宫颈阴道部及子宫颈管。
转化区1型或2型。
•病变完全可见。
1型转化区
•全部位于宫颈口外。
•完全可见。
•范围因人而异大小不一。
2型转化区
•部分位于宫颈口外。
•完全可见。
•范围因人而异大小不一。
不满意/不充分的阴道镜检查
•新鳞柱交接上界部分或完全不可见。
•即使借助工具也无法完整暴露新鳞柱交接的上界。
转化区3型
•病变部分或完全不可见。
3型转化区
•可部分位于子宫颈口外可见。
•范围因人而异大小不一。
•或完全位于宫颈管内不可见。
阴道镜检查是否满意？
五、女性外阴、阴道、子宫颈的常见异常 概述
（一）女性外阴、阴道、子宫颈常见的HPV相关的鳞状上皮异常
1.疣状病变。
2.HPV亚临床感染。
3.鳞状上皮内病变。
4.HPV感染所致的生殖道恶性病变。
（二）子宫颈腺上皮异常
（三）其他改变
（一）女性外阴、阴道、子宫颈常见的HPV相关的鳞状上皮异常
人乳头瘤病毒（HPV）感染
•HPV感染在女性尤其是性活跃女性十分常见。
•大多为一过性感染，人体可将其自动清除。
•HPV有100多个亚型。
•约有30余种亚型可感染肛门下生殖道。
•10余种低危亚型（6、11等）感染可引起生殖道疣状病变。
• 13种高危亚型（16、18、31、33等）感染可引起上皮内瘤样病变。
1.疣状病变 肛门外阴疣状病变
•多为低危型HPV感染引起。
•90%的肛门下生殖道疣状病变由HPV6、11亚型引起。
子宫颈疣状病变
2.HPV亚临床感染 HPV亚临床感染
•HPV亚临床感染常表现为肉眼不可见的扁平湿疣。
•好发于外阴前庭、阴道口及子宫颈部位，同时多合并上皮内瘤变。
•阴道镜下主要特征：
常出现在转化区外的原始鳞状上皮。
5%醋酸后可见为平滑、淡薄醋白上皮，表面呈扁平、粗糙不平、微小乳头状、微小脑回样。
5%复方碘染色部分吸碘呈“点彩状”。
子宫颈亚临床湿疣SPI
3.鳞状上皮内病变 HPV感染自然史
HR-HPV感染所致的肛门下生殖道上皮内瘤样病变
•HR-HPV感染可引起肛门下生殖道上皮内瘤样病变，包括外阴、阴道、宫颈、阴茎、肛门及肛周。
•具体部位：
子宫颈（CIN）
外阴（VIN）
阴道（VAIN）
肛门（AIN）
肛周（PAIN）
阴茎（PeIN）
外阴上皮内病变VIN
阴道上皮内病变VAIN
低级别子宫颈上皮内病变（LSIL）
高级别子宫颈上皮内病变（HSIL）
4.HPV感染所致的生殖道恶性病变 阴道浸润癌
子宫颈浸润癌
HSIL如未得到及时诊断与治疗，每年将有1%~2%概率进展为浸润癌。
子宫颈癌的自然史
子宫颈浸润癌
（二）子宫颈腺上皮异常 子宫颈原位腺癌AIS（子宫颈柱状上皮的前趋病变）
子宫颈浸润性腺癌
（三）其他改变 其他改变
•先天性转化区；
•湿疣；
•息肉（子宫颈外口、子宫颈管内）；
•炎症；
•狭窄；
•先天异常；
•治疗后结果；
•子宫内膜异位症；
•子宫颈黏膜下平滑肌瘤等。
先天性转化区
湿疣
子宫颈息肉
•子宫颈黏膜过度增生所致。
•由子宫颈黏膜被覆上皮及其下方隐窝、腺体、间质增生组织组成。
•妇科检查可见子宫颈管内或子宫颈口外突出的大小不等的红色黏膜性赘生物，有蒂或无蒂。
•阴道镜下在息肉的被覆组织上有时可见化生的鳞状上皮。
子宫颈息肉
息肉（子宫颈外口、子宫颈管内）
炎症
子宫颈黏膜增生、子宫颈管粘连
•炎症及子宫颈各种有创治疗后创伤修复导致子宫颈黏膜增生、硬化、变形等，严重时可导致子宫颈管粘连。
•患者可无临床表现或有阴道分泌物增多、血性分泌物等症状，部分患者可有性交出血或接触性出血。
•子宫颈管粘连的生育年龄妇女可出现经血流出不畅或继发闭经，老年妇女可出现宫腔积液等。
•妇科检查时可见子宫颈管黏膜部分或全部增生、外翻、硬化、变形或无法识别子宫颈口位置等。
•子宫颈管粘连时探针无法进入子宫腔。
•B超检查时可见宫腔积液等。
子宫颈黏膜增生、硬化、变形
子宫颈管粘连
子宫颈狭窄、治疗后改变
子宫颈内膜异位症
•指子宫颈内膜腺体或可辨认的子宫内膜间质出现在宫颈组织中。
•常见于子宫颈破坏性或切除性治疗后，可能为子宫颈各种有创治疗后由于其创面尚未完全愈合、月经来潮导致有活性的子宫内膜在其创面种植所致。
•主要临床症状为月经前后的异常出血或性交出血。
•可在妇科检查或阴道镜检查时发现。
•典型体征为子宫颈表面的鲜红色斑点状或线状条纹，经期可见增大并突出于子宫颈表面，有触血或出血，经后斑点缩小，颜色变浅。
子宫颈内膜异位症
子宫颈内膜异位症
子宫颈黏膜下平滑肌瘤
•为生长在子宫颈管内、突出于子宫颈口或阴道内的肌瘤。
•来自于子宫颈间质内肌组织或血管内肌组织。
•妇科检查时可见子宫颈管内含有或突向阴道内结节，有蒂，根部有时较深无法触及。
子宫颈黏膜下平滑肌瘤
阴道穹窿裂伤
