患者于2018年4月11日入院后，针对病情，予以补液纠酮、利尿减轻水肿、纠正电解质紊乱等对症支持治疗。针对急性肾盂肾炎，最常见致病菌为大肠埃希菌，经验性给予哌拉西林-他唑巴坦4.5g q8h（即每8小时1次）抗感染治疗。2天后患者仍有发热，4月13日将抗菌药物升级为亚胺培南-西司他丁0.5g（以亚胺培南计）q6h（即每6小时1次）抗感染2天，但患者仍每日出现发热，体温最高达39℃，伴寒战，尿路刺激症状无明显改善，泌尿系查仍有体阳性体征。4月16日两份尿培养结果回报分别为：①光滑念珠菌（表6-2），氟康唑中介（2012年后CLSI指南更新，念珠菌对氟康唑的MIC＜32μg/ml为剂量依赖型敏感，即SDD）；②氨苄西林耐药的屎肠球菌（表6-3），氨苄西林耐药。

目前，治疗方案调整的难点在于：①是否应停用抗阴性菌感染的药物？②是否同时启动抗念珠菌和抗肠球菌治疗？③如何用药（药物选择和给药剂量）？

1.结合患者的病情，前期抗阴性菌治疗效果欠佳，追问病史可知患者并无明显的多重耐药革兰阴性菌感染的危险因素，无碳青霉烯类药物的使用指征，因此可将亚胺培南-西司他丁降阶梯为哌拉西林-他唑巴坦4.5g q8h覆盖尿路感染最常见的革兰阴性菌。

2.在抗耐药阴性菌治疗效果不佳时，结合尿培养结果，应分析是否有光滑念珠菌和（或）肠球菌感染的可能。念珠菌是尿路感染第3位的常见分离菌，念珠菌尿路感染的诱发因素包括糖尿病，导尿管、支架或其他引流装置，解剖异常，广谱抗菌药使用，女性，免疫抑制，肾病，医院或ICU入院和高龄等；肠球菌虽仅次于大肠埃希菌，名列尿标本分离菌的第2位，但多与泌尿道器械操作、留置导尿、尿路结构异常有关。念珠菌和肠球菌均可为尿路定植菌，致病意义均须个体化评估。与肠球菌比较，念珠菌尿路感染更容易引起继发的血流感染，且肠球菌的毒力相对更低。综上所述，如同时启动针对这两种菌的抗感染治疗，并不利于后续对病原学的准确评估，因此考虑到患者病情尚稳定，可暂不予针对屎肠球菌治疗，而先启动念珠菌感染治疗，密切监测疗效。

3.根据IDSA 2016年更新的《念珠菌病管理临床实践指南》，对于念珠菌尿路感染应首选氟康唑治疗。对氟康唑敏感的念珠菌引起的急性肾盂肾炎，推荐200～400mg/d的给药剂量，但光滑念珠菌对氟康唑仅有剂量依赖型敏感（SDD）和耐药（MIC＞32μg/ml）。因此，由光滑念珠菌引起的感染，如氟康唑药敏提示SDD，推荐更大的剂量12mg/kg（常规800mg/d）。因此，给予患者氟康唑注射液800mg qd的给药剂量。

2天后（4月18日）患者体温基本降至正常，考虑目前抗感染治疗有效，与此同时，患者出现周身皮疹，为红色斑丘疹，双下肢及腰部明显，伴瘙痒，不除外哌拉西林-他唑巴坦引起的药疹，因此停用哌拉西林-他唑巴坦，继续单药氟康唑800mg qd抗真菌治疗。

4月21日起，患者再次出现发热，体温升高至38.3℃，无明显寒战，期间尿培养仍然先后回报光滑念珠菌和屎肠球菌（药敏同前）。分析患者再次出现发热的原因：①是否为未覆盖肠球菌感染所致？②是否为停用哌拉西林-他唑巴坦导致对革兰阴性菌覆盖不足引起？

患者第1阶段予氟康唑联合哌拉西林-他唑巴坦抗感染，并未针对屎肠球菌给予治疗，体温降至正常，一方面提示抗真菌感染治疗有效，同时也提示肠球菌并不是引起患者发热的原因。由于未获得革兰阴性菌感染依据，且患者出现皮疹，因此停用哌拉西林-他唑巴坦，第1阶段抗革兰阴性菌感染的疗程5天。在停用抗阴性菌药物后，患者体温再次升高，因此不除外抗阴性菌感染疗程不足导致感染复发。

同时，再次回顾患者的用药、尿标本送检以及培养结果回报的时间顺序（图6-2），发现培养回报光滑念珠菌的为入院第2天采集的标本，回报肠球菌的为抗菌药物（哌拉西林-他唑巴坦）治疗2天后的标本，即所有尿标本均为应用广谱抗菌药物后采集，屎肠球菌为应用抗菌药物后筛选或定植菌，而位列尿路感染致病菌第1位的肠杆菌科细菌，很可能由于抗菌药物的使用而培养阴性。综上分析，不除外患者为肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌）与光滑念珠菌引起的混合感染。4月23日经验性加用厄他培南1g qd，继续联合氟康唑抗真菌治疗。随后患者体温再次降至正常（图6-3），期间4月24日尿培养回报肺炎克雷伯菌，ESBL阳性（表6-4），证实了前面的分析。