第三章　吞咽障碍评估与分级

吞咽障碍评估的目的是筛查患者有无吞咽困难，明确吞咽困难的安全性、有效性的风险及其程度，找出引起吞咽困难的原因，分析吞咽功能的障碍程度，判断其代偿能力，制定康复目标并提出合适的康复治疗方案，并对预后进行评估。

患者及家属可通过自我问卷调查及时发现患者存在吞咽障碍的可能性，尽早进行相关检查与治疗，避免吞咽障碍并发症的出现，详见表3-1。

进食评估问卷调查工具-10（eating assessment tool-10，EAT-10）是由Belafsky等人于2008年编制的吞咽障碍筛査工具，目前国内已有经过信度和校度检验中文版，具体见《中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识（2013年版）》详细叙述。该量表有助于识别误吸的征兆和隐性误吸以及异常吞咽的体征，可与饮水试验合用，提高筛查试验的敏感性和特异性。EAT-10包含10项吞咽障碍相关问题，每项评分吞咽情况分为4个等级：0分无障碍、1分轻度障碍、2分中度障碍、3分重度障碍、4分严重障碍；若每项评分超过3分，考虑存在吞咽的效率和安全方面的问题，见表3-2。

吞咽障碍的识别首先是要对患者进行筛查。筛查可以间接了解患者是否存在吞咽障碍及相关的症状和体征，如咳嗽、肺炎病史、食物是否由气管套管溢出等。筛查的主要目的是发现吞咽障碍的高危人群，判断是否需要做进一步的诊断性检查。在欧美等发达国家，患者入院后24h内，由护士完成吞咽障碍的筛查工作。

吞咽障碍筛查项目是一种快速、有效且安全的检査方法，能够识别出存在可疑口咽吞咽障碍风险的患者，帮助临床医生分析吞咽过程中是否存在任何吞咽的风险，是否需要进一步评估，见表3-3。

表3-3整个筛查约需15min，所有住院患者必须尽快完成此项筛查，针对每个项目做出合适的判断。如未经筛查，则应尽量避免经口进食，直至完成临床和/或者仪器评估。筛查表所列项目10是对患者的饮水及进食进行观察。因临床工作中，无法立刻了解患者实际的吞咽功能，故不建议让患者直接经口进食，应进行详细的进食筛查试验，通过筛查试验才能得出项目10所要求的结果。

反复唾液吞咽试验（repetitive saliva swallowing test，RSST）是由日本学者才藤荣一在1996年提出的，是一种评定吞咽反射能否诱导吞咽功能的方法。

方法：被检查者原则上应采用坐姿，卧床时采取放松体位。检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动，越过手指，向前上方移动再复位，确认这种上下运动，下降时刻即为吞咽完成时刻。观察在30s内患者吞咽的次数和喉部活动度。健康成人在30s内至少完成5～8次，若少于3次，则提示需要做进一步检查。如果患者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。65岁以上患者30s内完成3次即可。

由日本人洼田俊夫在1982年提出，主要通过饮水来筛查患者有无吞咽障碍。

患者意识清楚，并能在支持下维持坐位，头颈部姿势控制良好；需要确定患者无严重呼吸困难，痰量少且可以通过咳嗽排出，吞咽反射存在的情况下才能进行。

筛查可以分为两个阶段。第一个阶段，先用茶匙让患者喝水（每茶匙约5～10ml），如果患者在这个阶段即发生明显噎呛，则无需进入下一阶段，直接判断为饮水吞咽测试异常。第二个阶段，如在第一阶段无明显呛咳，则让患者采取坐位姿势，将30ml温水一口咽下，记录饮水情况，见表3-4。

多伦多床旁吞咽筛查试验（Toronto bedside swallowing screening test，TOR-BSST）是在2009年由Rosemary Martino等专为护士制定的吞咽障碍筛查工具，主要用于脑卒中患者吞咽障碍的筛查。由舌的活动、饮水试验、饮水前发声和饮水后发声4个条目组成。TOR-BSST需进行4h的培训，因为有版权的专利，必须购买后才能使用；经过培训的护士在10min之内能够完成评估。但对于伴有鼻饲喂养、意识障碍及肺炎等并发症的患者评估准确性有限。

要求患者意识清楚、能在支撑下坐直，并且能执行简单的指令。

对患者进行4个方面的评估，包括舌肌运动是否受损，Kidd 50ml饮水试验（将50ml水分为10等份，每次饮用5ml）中是否出现误吸或声音嘶哑，饮水试验前及饮水试验后是否存在发声困难。其中任何一项出现异常即被认为存在吞咽障碍，表3-5。

染料试验（dye test）常用于气管切开的患者，可以利用蓝色色素（一种无毒的蓝色食物色素）测试，是筛查有无误吸的一种方法。

方法：给患者一定量的蓝色染料混合食物，吞咽后将气管套管中的气囊放气通过气管套管深部吸痰以吸除黏附在气囊及气囊上方的分泌物。然后再次深部吸痰，观察气道中是否有蓝染食物。若有咳出蓝色染料食物或从气管套管中吸出蓝染食物，应安排做吞咽造影检查。但如果吞咽完成一段时间后才从气管套管中吸出蓝色染料分泌物，就不一定是误吸所致，因为正常的分泌物也会流经口腔和咽，蓝色染料混合分泌物流经上述器官并覆盖于气管壁，吸出蓝色分泌物并非异常，应视为假阳性结果。对于微量误吸，该方法可能检测不出。