近20年来，以乳腺癌为主的乳腺肿瘤性疾病诊治发生了显著的变化，肿瘤早筛、普查令早期乳腺癌的占比提高，全身治疗的改进明显降低了乳腺癌患者的复发、转移风险，改善了远期生存。乳腺肿瘤外科治疗仍然是多学科诊疗的主要手段和组成部分，越来越多的医疗机构建立了以乳腺癌患者为中心，多学科相互合作的诊治一体化模式；乳腺癌患者的治疗效果不再是唯一关注的目标，对于患者而言，我们希望通过最佳有效治疗，控制、治愈肿瘤的同时，改善生活质量，提示病患的满意度和治疗体验。

乳腺肿瘤外科的发展史极具代表性，真正体现了我们基于对疾病的深入认识，依靠多学科团队，为患者提供规范有序、全方位和全流程的管理服务，进而实现我们的目标。本文以“乳腺癌外科治疗发展现状和未来”为题，结合国内外乳腺外科诊疗现状的报道和研究结果，较为全面地呈现乳腺外科理念和诊疗技术现状，以及与其他学科的相互融合，并提出一些未来具备一定前景的发展方向，供读者参考。

随着乳腺癌的发病率迅速攀升，乳腺肿瘤外科不再局限于普通外科本身，不再是普通外科或肿瘤外科的一个分支部门，越来越多的医疗机构建立了独立的乳腺外科，甚至组建了乳腺中心。主要的原因在于，我们对乳腺癌的外科治疗基础理念发生了改变，从解剖学向生物-社会-心理多方位融合发展。乳腺外科手术不再停留在以全乳切除为代表的Halsted时代，保乳手术，肿瘤整形技术的保乳治疗，全乳切除术后的即刻、延期乳房重建，围绕重建手术的对称性手术，淋巴引流区的前哨示踪活检技术，正在研究中的肿瘤消融技术，改善淋巴水肿的超显微外科手术等等手术方案，很少有一个器官的肿瘤性疾病汇集了如此众多的外科技术。只有经过专科培训并且累积一定经验，才能胜任乳腺外科医生的岗位。

乳腺肿瘤外科治疗还离不开多学科的合作，影像、病理、肿瘤内科、放疗、整形外科为各类乳腺外科手术提供了保障，通过多学科合作才能为患者提供最佳的治疗结局。因此，不仅仅在肿瘤中心和专科医院，即便是综合性医院，乳腺肿瘤外科的亚专科建设已经蔚然成风并初具规模，以复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科为代表的示范性中心也纷纷涌现。2018年由中国抗癌协会乳腺癌专委会（Chinese Anti-Cancer Association，Committee of Breast Cancer Society，CACA-CBCS）、中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师专委会（Chinese Society of Breast Surgeons，CSBS）联合发起的一项横断面调查研究，选择全国有代表性的2017年乳腺癌手术量超过200例的110家医疗机构，包括28家肿瘤专科医院，81家综合性医院以及1家妇幼专科医院，问卷结果显示，63%已建立乳腺外科，年乳腺癌手术量1 000例以上的达24家。

乳腺肿瘤的外科诊断方法以往多采用开放性切除或切取活检，术中快速冰冻病理诊断；目前，对于临床可触及病灶，多建议采用超声引导下空芯针穿刺活检，对于临床不可触及，需要在影像设备定位下行空芯针穿刺，或放置定位针，进行开放性切除活检。这些穿刺技术均在临床上广泛开展，其优势在于最终的乳房手术前获得明确的病理诊断，并对恶性肿瘤进一步免疫组化、分子病理检测，确定分型，有助于医患之间讨论治疗方案。包括：是否需要进行术前新辅助治疗，新辅助治疗过程中生物标志物的动态监测。对于临床不可触及的微小病灶，以及新辅助治疗前的病灶进行穿刺活检后，建议放置定位标记，以利于后续手术时的精准定位，确定手术切除的范围。

笔者所在医院对865例行手术切除的乳腺导管原位癌进行回顾性分析，结果显示导管原位癌的术前穿刺活检比例显著上升，2006——2009年术前穿刺的比例为18%，至2014——2016年上升到57%，其敏感性不劣于开放活检。术前穿刺活检已成为医院乳腺癌原发病灶诊断的主要方式，而且通过建立乳腺肿瘤诊断中心，为患者提供各种诊断设备、手段的一站式服务。然而中国穿刺活检比例仍远低于欧美发达国家，在较多医院中通过开放活检及术中冰冻确诊的患者仍是主流。多学科合作模式的建立，乳腺肿瘤诊断技术的培训将推动诊断活检技术的规范化应用。

腋窝淋巴结是乳腺癌转移的第一站区域淋巴结，其是否转移对判断预后至关重要。前哨淋巴结活检已经取代腋窝淋巴结清扫，成为淋巴结分期的主要方法。据CBCS/CSBS早期乳腺癌外科诊疗横断面调查，腋窝前哨淋巴结活检已经在我国得到推广普及，参与调研的110家医院均开展了腋窝前哨淋巴结活检，其中85家（77%）医院对超过50%的临床腋窝阴性（cN0）乳腺癌患者常规进行前哨淋巴结活检。示踪剂主要采用蓝染料（63%），以亚甲蓝为主，联合核素示踪剂的比例仅占15%；前哨淋巴结的术中病理诊断主要采用快速冰冻切片（97%）；在前哨淋巴结转移数量较少的情况下，不论是保乳还是全乳切除，国内乳腺专科对于免除腋窝淋巴结清扫持较为审慎的态度。开展内乳前哨淋巴结活检的比例很低；山东省肿瘤医院王永胜教授团队在这方面开展了系列研究，改进了核素示踪剂注射技术，使内乳前哨淋巴结显像率和活检成功率显著提高，正在组织开展前瞻性多中心验证性研究。

在接受新辅助治疗的患者中，淋巴结的病理完全缓解机会高于原发灶。因此，对于基线腋窝淋巴结有转移，新辅助治疗后临床缓解的患者，腋窝淋巴结状态评估可以借助于前哨淋巴结活检技术，使一部分患者豁免腋窝清扫手术。当然，对于这类患者的前哨淋巴结活检，要求采用双示踪，获取不少于3枚前哨淋巴结，而且对转移淋巴结应该放置标记铗，并在腋窝手术前通过植入核素粒子或超声引导置针定位，必须取出该淋巴结，联合应用这些方法能够显著降低假阴性率。然而，现阶段我国仅15%的医院使用双示踪，86%的医院不进行钛夹标记，缺乏高标准的前哨淋巴结病理检测，因此，在新辅助后行前哨淋巴活检，尤其是对于基线cN1的患者，应更为谨慎。

多项前瞻性随机对照研究经过长达30年的随访，证实早期乳腺癌保乳手术联合术后放疗与全乳切除具有同等的远期生存率；一些真实世界登记项目甚至显示，在同期别的早期乳腺癌中，保乳治疗的生存率要优于全乳切除的患者。总体上来说，我国保乳虽呈不断增加趋势，但仍处于较低水平。上述的全国110家医院的调研结果，2017年保乳手术约占22%，保乳手术的开展与地区经济水平等因素相关。

保乳治疗更需要多学科团队的参与，病理对于切缘的评估方法显得尤为重要。本次调研显示，国内约四分之三的单位仍然采用切缘离断取材，术中冰冻切片评估切缘，采用切缘染色，垂直取材的单位比例不高。两种取材方法各有利弊，但均应该在取材前对标本切缘进行染色，以便在显微镜下观察时判断真正的手术切缘，并准确测量肿瘤和切缘的距离。

常规的保乳手术多采用乳房象限切除或肿瘤广泛切除技术，近40%的患者术后乳房外形欠佳，甚至造成畸形。以容积替换、容积移位为代表的肿瘤整形保乳技术近年来得到重视和推广，对于乳房容积缺损达到一定比例，或肿瘤位置特殊的、乳房体积大而且下垂的患者，不仅改善术后乳房美观程度，而且可以降低切缘阳性率和再次切除比例，拓宽了保乳治疗的适应人群。在一些肿瘤超过5cm，多灶、多中心肿瘤的患者中，目前提出了一种极限肿瘤整形技术，也是肿瘤整形技术的增强版。

肿瘤整形保乳技术应该成为乳腺外科医生必须掌握的一种手术技能，英国乳腺外科医师协会、欧洲肿瘤外科协会均会组织不同方式的专科培训项目，以期提高乳腺外科医生在这方面的技能。本次国内调研结果发现，已经有不少单位较为规范应用肿瘤整形保乳技术，但是也有近1/3的应用开展比例非常低，说明该技术需要一定的规范化培训和推广。

传统的全乳切除术一般采用横梭形切口，将乳头乳晕复合体，肿瘤表面皮肤一并切除，皮瓣分离较薄。当前，为了适应全乳切除术后乳房重建的需求，同时，一些国家预防性全乳切除手术的应用较为广泛，保守性全乳切除技术成为乳腺外科一种新的术式。保守性全乳切除主要运用保留皮肤或保留乳头乳晕复合体的技术，乳房皮瓣略厚，尤其是远离肿瘤的部分，很完整地保留了乳房轮廓各解剖标志，使重建的乳房美观度显著改善。对于乳腺肿瘤外科医生而言，需要学习掌握并熟练运用该技术，在肿瘤手术安全性的前提下，为其后的重建手术奠定基础，同时降低手术并发症。

全乳切除术后乳房重建在不影响乳腺癌预后及复发监测的基础上，能够帮助乳腺癌患者重塑身体外形，恢复社会心理健康。我国全乳切除术后乳房重建的开展比例已从2012年的4.5%，上升至2017年全国调研的10.7%。

目前，植入物乳房重建已成为我国全乳切除术后乳房重建的主要选择。在上述全国110家医院的调研中，86%（95/110）已开展植入物乳房重建，并且植入物乳房重建占所有乳房重建手术的66%。然而植入物重建在全乳切除术后患者中占比仍较低（7%），地区经济发展水平、医院手术量、专科医师的培训及对植入物乳房重建并发症和患者满意度的顾虑是影响其发展的主要因素。

各类修补材料的临床应用也为植入物乳房重建提供了更多的选择。生物及合成补片在减少自体组织损伤的情况下，给植入物提供足够的覆盖和支撑，简化和优化了重建过程。目前我国补片的应用比例仍较低，在已开展植入物重建的医院中，50%的医院开始使用钛网（TiLOOP ^® Bra）联合植入物重建，仅34%的医院开始使用脱细胞真皮（acellular dermal matrix，ADM）。补片在植入物重建中的使用比例仍较低，地区经济发展水平及医院年手术量与补片的使用密切相关。尽管目前补片的使用仍有限，其应用已显著改变了乳房重建方式的格局，一步法联合补片的比例显著升高，自体皮瓣乳房重建比例降低。笔者牵头的一项国内多中心前瞻性随机对照临床研究（CBCSG-040），比较乳腺癌患者扩张器假体两步法和假体一步法联合TiLOOP补片乳房重建手术的总体手术并发症，该临床研究的结果将为行假体一步法联合TiLOOP补片乳房重建的安全性提供依据。

自体皮瓣乳房重建是乳房重建的重要方法之一，自体皮瓣重建并不会影响肿瘤学的安全性和患者的生存，并且具有其独特的优势，重建乳房轮廓自然、柔软，对于放疗的耐受优于植入物。然而对于专科医生有更高的要求，需更长的学习曲线及经验丰富的多学科团队，并且会增加供区瘢痕及并发症。在上述的全国调研中，91家医院已开展自体皮瓣乳房重建，自体皮瓣乳房重建占所有乳房重建的20%，自体联合假体重建占14%。其中，88家医院已开展背阔肌皮瓣乳房重建，62家医院开展带蒂腹直肌肌皮瓣乳房重建（TRAM）。仅43家医院开展游离腹部皮瓣乳房重建，且63%的医院2017年游离自体皮瓣手术例数少于10例。完善的专科医师培训体系、患者参与决策以及经验丰富的多学科专业重建团队等均是开展自体皮瓣乳房重建的必要条件。

随着肿瘤筛查工作和社会对肿瘤防控工作的重视，早期乳腺癌的比例逐渐提高；同时，乳腺癌生物学行为的认识逐渐深入，乳腺癌系统治疗水平不断提高，特别是新辅助治疗的应用，使保乳机会提高，部分类型乳腺癌病理完全缓解机会较高，迫使我们对手术方式和范围重新进行思考。以下几项工作已经处于探索阶段，并可能影响乳腺肿瘤外科未来的临床实践：乳腺癌的冷冻消融治疗；新辅助治疗后免于原发灶手术的探索；低危患者免于腋窝分期手术；低危DCIS免于局部治疗等。

上肢淋巴水肿是乳腺癌患者腋窝淋巴结清扫术后的常见并发症，多发生在术后1年内。严重影响患者生活质量，目前仍无较为有效的治疗方法。上肢淋巴水肿预防应重于治疗，当前有少量关于逆行淋巴结示踪技术的报道，在上肢注入另一种示踪剂，通过在腋窝区分出引流上肢的淋巴结，并加以保护；其难点在于如何与乳房前哨淋巴结进行区分，确保肿瘤治疗的安全性。

对于轻度的淋巴水肿，多采用物理治疗的方法，通过合适的康复功能锻炼，增加淋巴回流。而中重度的淋巴水肿，目前已可通过手术的方法加以缓解，包括上肢淋巴管与静脉吻合重建淋巴回流通道、移植脂肪淋巴组织或带有淋巴结的筋膜皮瓣等创建功能性淋巴引流，淋巴管移植与静脉代替淋巴管移植重建淋巴通道等。这些外科处理均需超显微手术技术的支持，具备特殊的显微镜和显微外科手术器械，需乳腺外科与整形外科密切合作。

乳腺癌外科治疗理念及技术的飞速发展，对乳腺肿瘤医生提出了更高的要求。乳腺肿瘤外科医生应知晓系统治疗的重要性，建立多学科合作模式，懂得如何与全身治疗相衔接，制订最佳的手术治疗方案和时机，以超越外科的视角权衡治疗决策；乳腺肿瘤外科医生要积极参与临床研究，尤其是开展外科诊疗相关的研究项目，学习并参与到高质量循证医学证据的探索过程中；乳腺肿瘤外科医生要学习与病患的沟通能力，充分运用患者报告结局工具，评估治疗效果和患者满意度，改进团队服务水平；乳腺肿瘤外科医生应接受规范化培训，通过参与系统完善、定期更新的专科培训计划和项目，获得包括肿瘤整形技术在内的全面专科技能，切实提高自身的能力和水平。