在大多数国家，推动基于DRG的医保支付系统是为了激励医院改善其服务（Langenbrunner和Wiley，2002）。在采用以DRGs为基础向医院付费前，各国使用无外乎两种医疗服务付费机制：按项目付费和总额预付。这些机制提供了一套专门区别于DRGs的激励制度。因此，为了更好地了解DRGs，首先就需要明确这些系统的激励机制以及医保支付所应该达到的目标。医保支付系统应鼓励提供者对需要护理的患者进行治疗，并提供足够数量的必要服务，同时考虑到服务的适当性和患者的预后（即质量）。最后，医保支付系统应均衡医疗行为和控费激励措施，从而提高效率，同时最大限度地减少管理工作量并最大限度地提高透明度。这说明了两件事：①设计“好”的支付系统需要考虑到各个方面，即患者和医院，提供服务的医务人员，支付方，甚至可能是全社会的人；②由于这种复杂性，不能期望支付系统在所有方面都是“最优”的。相反，所有支付体系都有各自的优势和劣势。表2.2总结了上述支付系统的优点和缺点。

在美国和欧洲的一些国家（如爱沙尼亚），在使用DRGs付费之前，按项目付费方式是对医院资源配置管理的主要手段。按项目付费的费用金额直接反映出每个患者的实际费用。这种方法通常被供方认为是公平的或对自身有利的，至少包括他们成本价格——当然，更可取的是成本加利润。按项目付费为患者收治提供了强有力的激励机制，使之成为可以执行并可为每个患者提供大量的服务，从而确保那些治疗较复杂患者的医院得到足够的补偿。然而，这种支付方式可能会导致不必要医疗服务的产生，甚至会激励过度医疗，对患者的预后和服务有效性产生不利影响。此外，供方在一个单纯的按项目付费制度下（即没有预算限制），往往忽视支出成本因素，这也将导致服务效率低下。按项目付费的管理过程比较复杂，因为需要详细和最新的价目表，以及所有服务项目的记录和账单。此外，成本控制的唯一工具是价目表的详细说明，其详细列出了每个项目的单价（Street等，2007）。

在欧洲，总额预付是个常见的方法，在引入DRGs付费之前被用于对医院的资金分配。在总额预付制度内，支付者与医院之间就某一活动水平（通常根据病例数或床日数确定）进行固定支付，一般是在即将到来的一年，即“预付制”。在一些国家，总额预付是根据专业确定或调整的。总额预付在管理上很简单，并且由于其存在支出上限，可以有效地控制成本。然而，总额预付可能诱发医院不提供足够医疗服务的风险，导致忽视患者需求，甚至最终忽视健康预后。一些欧洲国家将其与按日付费相结合（例如德国）。此外，为了获得额外支付，医院往往也会通过延长住院时间来增加占床日。

按项目付费和总额预付为“医疗服务”和“费用控制”提供了相应的激励措施（表2.2）。由于过度医疗（按项目付费）或服务不足（总额预付）的内在动机，两者在确保医疗质量方面都存在问题。因此政策制定者被（首先在美国，后来在欧洲） DRGs付费所吸引，在按项目付费和总额预付之间寻求平衡点。

DRGs这个术语在这里用来强调基于DRGs的支付。从理论上讲，基于DRGs的医保支付以增加病例的数量和减少每个病例的服务项目数量为激励手段。与按项目付费相比，DRGs鼓励医院将其服务提供限制在必要的范围内，与总额预付相比，DRGs鼓励医院治疗更多患者。就费用控制而言，基于DRGs的医保支付效果取决于哪种效应占优：或增加病例数量，或减少每个病例的服务项目数量。实际上，也取决于既往的支付方式；也就是说，从按项目付费向DRGs转变会导向成本控制，而从总额预付转向DRGs则不会。

如果DRGs不能充分控制患者群体之间的差异或组内医疗服务的差异，那么将导致对非常复杂的病例付费过低，而对复杂程度较低的病例付费过高。因此，这种情形下，医院会选择尽量避免治疗病情相对复杂的患者。此外，基于DRGs的医保支付在管理上也相对复杂，它们需要详细、标准化的诊断和操作编码，以及每个DRG平均资源消耗（成本）的数据。

但是，正如上文所述，每种支付方式都有一定的优势和劣势（表2.2）。因此，整个欧洲的政策制定者已将不同支付方式的特征结合在一起：现行基于DRGs的医保支付完全依赖于医疗服务特征。此外，这一支付体系在总额预算范围内运作，并为特殊医疗、高成本药物和住院时间特别长的患者提供额外支付（见图10.2）。有趣的是，这些支付改革已经在多样化的医院环境中得以实施，下文（2.4）将对此进行描述。