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4.7 趋势
随着时间的推移，类DRGs的患者分类系统将会有三个主要发展：①PCSs逐步应用于急性住院以外的服务范围；②各系统中分组数目持续增长；③持续完善规则以充分体现复杂、高成本的医疗服务。
4.7.1 服务范围
自20世纪90年代初期以来，研究人员试图将DRGs的概念扩展到住院急性以外的服务（Gold field，2010）。表4.4显示大多数国家已经或者计划将PCSs应用于日间活动，一些国家（如芬兰、法国和瑞典）根据日间诊疗拓宽了患者分类系统，有的甚至在不同医疗单元之间设定了不同的DRG权重。
在使用住院患者的分类系统定义日间活动时，需要引入额外的算法。例如，法国GHM系统使用住院天数来确定基础的诊断相关分组，判定住院天数等于零的病例为日间病例。在瑞典和芬兰的NordDRGs系统中，在分组算法中加了一个分类，将日间病例从住院病例中分离出（详见第十九章）。而在奥地利、英格兰和德国，日间病例并不作为独立的分组。LKF、HRG及G-DRGs在报销补偿时会对住院天数为零的病例进行调整。此外，英国HRG系统还针对日间活动专门制定了一些分类规则（NHS健康和社会关怀信息中心，2010）。
此外，许多国家正计划为精神及康复护理研发PCSs（表4.4）。对于康复护理，虽然已开发出了几个患者分类系统，但由于治疗持续时间、资源消耗不均衡及主操作的缺乏，使得定义同类患者非常困难。相较于急诊入院的病例分组，此类分组可用来区分不同病例或住院天数。德国康复治疗分组系统（German Rehabilitation Treatment Groups，RBG）（Neubauer和Pfister，2008）及美国住院康复设施预付系统（American Inpatient Rehabilitation Facility Prospective Payment System，IRF-PPS）（Med-PAC，2009）对病例的分组还会考虑损伤、可能的合并症以及年龄。法国的住院天数一致性系统（Groupes homogène dejournées，GHJ）（Metral等，2008）以及瑞士的以绩效为导向的康复患者支付系统（Leistungsorientiertes Tarifmodell Rehabilitation，LTR）（Fischer等，2010）则是区分住院天数。
表4.4 欧洲PCSs中服务范围的发展趋势
续表
Source：Authors’ own compilation based on information contained in the relevant countryspecific chapters of Part Two of this volume.
注： a 分组算法中没有明确涉及，但支付时考虑日间病例。
b DRG分组有覆盖这部分病例，但付费时未考虑（见第十八章，18.5.1）。
c 精神病和康复的相关研究已经展开，但没有具体的研究结果。
d 日间手术病例与住院病例一致，使用AP-DRG进行分组和付费；且正在进行IR-DRG的研究。
e 日间手术病例使用DRG进行分组和付费。
4.7.2 分组数量
图4.5显示随着时间的推移，欧洲PCSs中分组数量的变化。所有系统分组的数量持续增长，多数情况下每年只有很小的变化。但在法国（GHMs）和英国（HRGs）近几年对分组方法进行了较大的修改，因此这两个国家的分组数量增加了一倍多。在2010年前G-DRG系统是增长最快的一类患者分类系统，而在2010年后基本无增长。
PCSs的分组数量增加的原因有：第一，大多数分组体系试图提升其处理患者疾病复杂程度的能力。在G-DRG系统，每个基础疾病诊断相关组下的最终DRGs组数随着时间持续增加；法国最近修订的编码算法在多数的DRGs分组中引入四个层级的严重程度；英国分组数量的增长主要是由于引入更多层级的严重程度。第二，各国越来越倾向于将日间病例纳入PCSs。如果将日间病例纳入分组体系，则就需要创建新的分组来反映日间病例的资源消耗。第三，新的医疗设备、药品和医疗知识影响了治疗方式，并需要将此类病例分成新组，以确保各组间医疗与经济的同质性（见第九章）。另外，大多数国家会定期更新编码系统。编码的准确性提高，则会更好地对同质的手术或个体进行分组。最后，医院成本核算方式的改进，又提高了监管机构对治疗费用影响因素的识别能力，有助于细化患者分组（见第五章）。
图4.5 欧洲PCSs的分组数量变化趋势
Sources：Authors’ own compilation based on data provided by the Nordic Casemix Centre（2011），as well as information contained in the relevant country-specific chapters of Part Two of this volume and complemented by personal communications with the authors of those chapters.
另外，图4.5中不包含荷兰DBC系统，因为DBCs的数量与其他体系的分组数量差别很大。值得注意的是，DBC系统正在尝试减少其组数。2005年荷兰大约有10万个DBC组，到2010年缩减至大约3万个组，而DBC系统最终是想形成约3 000个包含疾病严重程度的DBCs组（Warners，2008）。
4.7.3 高成本医疗服务：分类计价和补充支付
PCSs面临如何在分组过程中体现高成本医疗服务的问题。为此，英国HRG系统提出了“分类计价”（unbundling）的概念，将一些服务，如化疗、放射治疗、诊断影像、肾透析和高成本药物从核心HRG中去除（NHS健康与社会关怀信息中心，2009）。通过将这些服务分离出来，改善了核心HRG分组的费用均质性，同时通过补充支付可以确保足够的报销补偿（见第六章）。法国GHM系统中，有一个名为“séances”的分类，也将肾透析、化疗和放疗与其他服务分开，以实现相似目的。德国越来越多的补充支付逐渐运用起来（见第十四章），这部分支出并不直接纳入分组过程，但同样起到了分类计价的目的。
PCSs的另一个趋势是区分合并症和由于医疗质量而导致的并发症。但到目前为止，只有美国的MS-DRGs要求提供编码来显示入院时是否存在合并症和并发症。如果在住院期间不应发生的某些诊断在入院时未被识别（编码），则认为存在不佳的医疗质量。Or和Häkkinen在本书第八章讨论了如何使用这些信息来调整支付费率。