为了解基于DRGs的医院支付在提高效率方面的作用，我们比较了医疗筹资中服务提供方支付的三种主要形式：基于成本的支付（也被称为按服务项目支付），总额预付和基于DRGs的支付。

医院的支付是基于患者所花费的成本（可能还有一定的利润率）。成本控制的主要方法是指详细说明每个服务项目（例如药物治疗、X线、手术操作）的单位价目表。因此，医院必须为每一位患者提供明细账单，但这并不能约束他们为每位参保人提供必需的治疗，做的检查越多，他们得到的报酬越多。

正式表述为，基于成本的支付，医院收入（ R ^C）等于治疗的患者数（ Q _i）乘以治疗的单位成本（ C _i），其中 i表示一个特定的患者：

Z ^C代表了医院获得的所有其他形式的收入，比如教学和研究的资金。基于成本的支付主要于20世纪60～70年代期间在美国使用。这引发了卫生保健费用的上升，因为医院之间进行了医疗装备竞赛——通过在技术和设备上不断增加投入来吸引患者。因为医院知道他们可以收回成本，不仅来自于医疗保险公司，还可以来自于美国老年人医疗保险（Medicare）和医疗救助（Medicaid）。

总额预付已被用于许多欧洲的卫生保健系统，如果预算约束（budget constraint）是可信并有约束力的，而且支付方与提供方是分离的，其主要优势之一是成本控制。这区别于既往的后付制。自20世纪90年代以来，越来越多的以税收为主要筹资模式的国家中（Robinson等，2005）得到运用。总额预付是基于一个目标水平活动（通常在专业水平上指定），事先确定一个固定的付费标准。图7.1说明了医院实行预先规定量的医疗服务活动（ ）所收到的定额支付水平（ ）。

与预先约定的服务量有差异，管理难度就会有所提升。如果预定的服务量没有达到，就必须施加惩罚。如果超过预定的服务量［通常被定义为医院病例的数量，即过度提供（overperformance） ］，要么出资者必须提供额外的钱，要么医院会拒绝做额外的工作，从而造成等候名单。因此出现了成本和数量（cost and volume）协议来应对这些问题，我们将在下文（7.2.3）以DRGs为基础的医院支付中来讨论这个问题。

在更先进的总额预付体系中，支付活动根据专科病种进行。支付方［医疗保险基金（sickness funds），或卫生保健当局（healthy authority）］与医院之间的谈判围绕每个专科的货币价值协议（ B _s）以及服务量的多少（ ）（通常定义为每个专科的病例数）。当地专科水平上的价格（ p _s）是根据协议总额度和服务量进行谈判的结果。表述为，使用总额预算的方法来进行筹资，医院收入包括合同中含有的所有专科的总和（ B _s ）：

其中 Z ^G代表医院在这些支付协议框架内获得的所有其他形式的收入。

基于DRGs的医院支付有两个关键特征：①描述卫生服务活动使用DRGs而不是按专科。例如，支付是因为患者接受了髋关节置换术，而不是因为患者在创伤科和骨科接受的治疗。②每个DRG的支付在很大程度上都是预先确定的，根据患者的特点（特别是主要诊断）确定DRG类别及其固定的价格。这是对后付制基于成本支付模式的重大转变，因此DRGs支付在美国被称为预付制。如第四章所说，如果在很大程度上操作决定DRG分类的话，DRG的预付属性也会变弱。但是，无论是由诊断还是由操作驱动，DRG的价格完全或至少部分独立于单个提供者的成本（见第五章）。在许多实施区域，这个固定价格是全国性的而不是地方性的（见第六章）。

单位价格和医疗服务活动总量之间的关系可以是多种形式的，这里讨论的主要是：

1.线性支付，即总支付等于价格乘以数量。

2.混合支付，即医院收到额外付款（additional payments）（通常是一次性付款的形式），与卫生服务活动水平无关。

3.边际支付，即同一类型的卫生服务活动支付不同的价格，取决于提供的服务量。

4.混合和边际支付，这是（2）和（3）的组合。

要了解这些支付形式（payment arrangements）之间的差异，我们需要考虑某个医院获得的总收入是如何计算的。

最简单的基于DRGs的医院支付系统使用线性支付，医院收入仅仅通过每个预定价格的DRG（ ）与该DRG的服务提供量（ Q _j）的乘积来表示，其中 j表示某个DRG：

根据这个公式，医院收入的增加与卫生服务提供量呈线性关系，如图7.2所示。如果医院治疗 Q ₀的患者，它收入总计只有 R ₀；如果治疗 Q ₁患者，收入增加到 R ₁。显然，相较于总额预付，DRGs支付系统中卫生服务活动变化带来的收入影响更为透明。

在几乎所有已经引入了DRGs支付的国家，医院收入并不完全取决于所治疗患者的数量。医院也可以通过其他形式获得收入，例如资助教学和研究，补偿不同的地理成本（geographical costs），或者覆盖一些特定服务所消耗的固定成本。已有研究证实这种混合型支付系统比单纯型DRGs支付（线性支付）创造了更好的激励效果（Ellis和McGuire，1986；Barnum等，1995）。以上这些其他形式的收入都是支付方（或“购买方”）和医院部门之间谈判的结果，在不同医院、不同国家和不同时期可能会有所不同。我们将 定义为代表所有与DRG支付无关的收入来源。收入函数就是：

图7.3展示了这种支付如何改变收入和活动之间的关系。不论治疗患者的数量有多少，医院都会收到固定的总额 Z ^A。除此以外，医院获得的收入与卫生服务活动呈线性关系，但在这个混合支付框架内的单位价格（ ）会比单纯DRG支付系统低。

基于DRGs的医院支付可以有所调整，以允许随服务量情况而改变激励机制。往往，引入基于DRGs的医院支付是为了激励超出现有的卫生服务活动水平。但是卫生服务活动的无限制增长也是不可取的。首先，它削弱了对总额支出的控制。在这个简单的公式中［见公式（3）］，支出可能与卫生服务的活动量线性增长；其次，医院可能会增加边际成本较低的卫生服务活动——也许是由于它们没有对现有资源做到充分利用，因此，这种差别定价可能被用来发展规模经济。如果是这样的话，则可以降低额外卫生服务活动的单位价格。

由此产生的支付类似于“成本和数量”协议。需要做出两项政策决策。

第一，每个医院均应定义一个医疗服务活动的目标水平（ ）。在一些国家，此“目标”水平是基于历史活动水平的。如果支付方比较分散，要达成一个统一的目标就比较困难，比如说在英格兰，必须在每个支付方和提供方之间达成一致。

第二，高于目标水平的医疗服务活动的支付价格也要达成一致，这通常按目标水平价格的某种比例（ α）来定义。收入函数可以表示为以下形式：

其中（ Q _j- ）是非负的，表示高于目标的活动， 是额外卫生服务活动的单位价格。如果 α=0.5，表示额外活动的支付价格是该活动支付价格的50%；如果 α=1，则二者支付价格相同［在这种情况下方程（4）和（5）是相等的］；如果 α=0，边际价格为零，所以不会激励医院承担更多的医疗服务活动；如果 α>1，额外的支付是高于基准价格的，这就会对额外提供卫生服务活动产生强烈激励。如果边际成本很高，这种激励是合理的，因为服务活动的增加需要额外的投资。

图7.4显示了在这种方式下收入是如何变化的，额外卫生服务活动的边际价格低于活动的价格，即0 < α<1。这导致了收入函数的扭转（kinked）。

表7.1总结了三种主要医院支付系统的区别。当然，要认识到医院在实践中采用的支付系统，通常要比前文中的简化模型更为复杂。

为实现服务活动量、费用控制、医疗服务质量和服务效率等目标，这三种模式提供了不同的激励（表7.2）。增加服务活动量的激励不仅存在于按项目付费，还存在于DRGs支付体系中，激励的相对强度取决于支付和活动水平之间联系的紧密程度（WHO，2000；Langenbrunner等，2005；Moreno-Serra和Wagstaff，2010）。在费用控制方面，基于DRGs的医院支付比按项目付费要好，但是不如总额预付（假设预算得以执行）。基于DRGs的医院支付体系，卫生服务质量改进动力取决于支付是否会根据医疗服务质量进行调整（见第八章）。

基于DRGs的医院支付为每单位活动提供固定的价格，激励医院增加服务活动量和降低成本，因此可以提高技术效率。虽然按项目付费也激励增加卫生服务活动量，但是没有动力使投入/成本最小化（除非有固定的费用表）。基于DRGs的医院支付可能会通过鼓励提供者考虑价格和总投入量来改善配置和成本效率；如果价格反映了相对价值，也可能会促进产出的有效配置，但在实践中，大多数地区的价格仍以成本为基础。不过总的来说，基于DRGs的医院支付比另外两种支付形式具有更大的效率激励作用。