右半结肠切除术相关的间隙（图2-11）包括：升结肠后间隙、小肠升结肠间隙、横结肠后胰十二指肠前间隙、横结肠后胰颈前间隙、胃系膜与横结肠系膜间隙。其中，升结肠后间隙、横结肠后胰十二指肠前间隙和横结肠后胰颈前间隙共同构成了右半结肠手术区域的“膜床”。小肠升结肠间隙、胃系膜与横结肠系膜间隙分别为小肠和升结肠、胃和横结肠两两器官的系膜在胚胎旋转融合过程中紧靠形成，为天然的外科学无血分离平面。

升结肠后间隙（即右Toldt间隙，图2-11中蓝色区域和图2-12中绿色区域）为升结肠系膜背侧叶和肾前筋膜间的间隙，其向上与横结肠后胰十二指肠前间隙相延续；下内侧界为回结肠血管下斜行皱褶（即小肠升结肠间隙），被腹膜覆盖区域构成背侧膜桥，该处是尾侧背侧入路进入右Toldt间隙的入口；外侧界为右结肠旁沟，被腹膜覆盖，为传统外侧入路右半结肠切除术的入口。

当提拉回结肠血管时，在其下方可见斜向肠系膜上静脉（SMV）的皱褶，即为覆盖回肠系膜和升结肠系膜间的腹侧膜桥。小肠升结肠间隙是右半结肠CME手术中，非主干血管区域的下界（图2-12中黄色区域）。

该区域是从SMV和SMA表面进入大网膜的入口，通过胚胎时期局部肠管的旋转融合过程（见第一节）。从横结肠下区沿SMV和SMA表面纵行切开升结肠系膜腹侧叶至横结肠系膜腹侧叶分离向上，离断横结肠系膜根，进入网膜囊。该过程共需切开4层筋膜，分别为横结肠系膜腹侧叶（横结肠系膜复腹侧叶和升结肠系膜腹侧叶相移行）、横结肠系膜背侧叶、大网膜第4层，最后切开大网膜第3层。术中切断融合筋膜，方可进入胰颈表面，此时通过大网膜第3层可透视胃后壁，进一步切开大网膜第3层，可进入网膜囊（图2-13）。

该间隙向下与升结肠后间隙相延续。Toldt融合筋膜由右半结肠系膜背侧叶与原始后腹膜相融合，走行至十二指肠边缘重新分离，原有的背侧叶与胰十二指肠前筋膜相延续，其与胰前筋膜之间即形成横结肠后胰十二指肠前间隙。原始后腹膜与肾前筋膜走向胰十二指肠后方，形成了原始后腹膜与Treitz胰后筋膜之间及其与肾前筋膜间两个不同的胰十二指肠后间隙。当沿升结肠后间隙向上分离时，应在十二指肠边缘切开原始后腹膜，沿十二指肠表面进入横结肠后胰十二指肠前间隙，避免进入胰十二指肠后间隙（图2-14，图2-15）。

实际为胃背侧系膜与横结肠系膜间的间隙，由于大网膜第4层与横结肠背侧叶相互融合，手术中难以分离，且返折后的大网膜第3、4层间组织非常薄，因此手术的实际解剖如图2-16中红色虚线所示。我们于手术中观察发现，大网膜第2层和大网膜第3层相互移行处，即为进入该间隙的膜桥（图2-16～图2-19），在该间隙内手术，可保证横结肠系膜的完整切除，并避免出血。

胚胎时期脾曲局部肠管旋转结束后，降结肠背侧系膜和后腹膜下筋膜（即肾前筋膜）发生融合，使降结肠固定于后腹膜下筋膜。而横结肠系膜根从胰体尾的尾侧缘走行于胰体尾的后方，从胰体尾部尾侧缘呈扇形展开，将横结肠悬吊于后腹膜。另外，胃的背侧系膜向外囊袋样展开，形成大网膜，其中，大网膜第2层与第3层相延续，形成网膜囊内侧壁；大网膜第4层逐渐覆盖于横结肠系膜背侧叶并融合，形成融合筋膜，共同作为横结肠系膜根的一部分，走行于胰体尾后方（图2-20）。因此，横结肠系膜根由3层膜构成，分别为降结肠系膜背侧叶、横结肠系膜背侧叶和大网膜第4层（图2-20）。

因此，沿中央入路已经分离的左侧Toldt间隙向上拓展，离断横结肠系膜根进入网膜囊，该过程共需切开4层筋膜，分别为降结肠系膜背侧叶、横结肠系膜背侧叶、大网膜第4层，最后切开大网膜第3层（即网膜囊）。其中横结肠系膜背侧叶和大网膜第4层相融合，形成融合筋膜（图2-21，图2-22）。该融合筋膜和大网膜第3层之间有一疏松间隙（横结肠系膜后间隙）（图2-23，图2-24），位于胰腺表面，沿胰腺表面向尾侧分离过程中，可通过第3层透视到胃大弯，应切开。进入网膜囊后，可见胃后壁。

直肠固有筋膜和腹下神经前筋膜（骶前筋膜前叶）两两相对，为bi-junction，构成直肠后间隙。直肠后间隙开口被腹膜所覆盖，称tri-junction。因此，tri-junction为进入直肠后间隙的“门”（图2-25）。腹下神经前筋膜向上延续为肾前筋膜，直肠固有筋膜向上延续为乙状结肠系膜背侧叶和降结肠系膜背侧叶，直肠后间隙向上延续为左侧Toldt间隙，重要的结构（左输尿管）和血管（左侧生殖血管）均位于肾前筋膜水平以下。因此，在左侧Toldt间隙内分离，即保持正确的分离平面，可避免误伤这些结构和血管，并保证结肠系膜的完整性（图2-26）。

骶前筋膜的分层结构：①前叶为腹下神经前筋膜（骶前筋膜前叶），位于直肠固有筋膜之后，覆盖双侧腹下神经。在S4椎体水平，腹下神经前筋膜和直肠固有筋膜相融合，构成直肠骶骨筋膜。②后叶为骶前筋膜（骶前筋膜后叶），位于腹下神经之后，向下延续为盆内筋膜（即肛提肌筋膜）。直肠固有筋膜和腹下神经前筋膜之间为直肠后间隙；腹下神经前筋膜和骶前筋膜（后叶）之间为肛提肌上间隙（图2-27，图2-28）。

在直肠两侧，直肠固有筋膜和腹下神经前筋膜（骶前筋膜前叶）之间的神圣平面（Holy plane）被直肠神经丛呈网状弥散样穿过，并分割成多个小的间隙，导致该间隙非常致密，难以观察到典型的“天使之发”结构，从盆丛的空间位置上看，盆丛由骶神经丛发出，穿骶前筋膜后叶，走行于腹下神经前筋膜和骶前筋膜后叶之间，其直肠丛（即侧韧带）穿腹下神经前筋膜，分布于直肠的侧前方（图2-29，图2-30）。

分离直肠后方间隙过程中，于S4椎体水平离断直肠骶骨筋膜，从直肠后间隙进入肛提肌上间隙（图2-28）。因此在S4椎体水平以上，分离切割线位于直肠固有筋膜和腹下神经前筋膜之间（图2-28，图2-29）；在S4椎体水平下，当切开直肠骶骨筋膜后，分离切割线便越过直肠骶骨筋膜，往深一个层面，进入直肠骶骨筋膜和骶前筋膜后叶间的肛提肌上间隙（图2-28，图2-30）；当分离至盆底，骶前筋膜后叶向下延续为肛提肌筋膜，则分离切割线位于直肠骶骨筋膜和肛提肌筋膜间，直至肛提肌裂孔水平。

直肠前间隙的解剖研究是当前的研究热点，Denonvilliers于1836年首次描述了男性的直肠与膀胱、精囊和前列腺之间存在薄层致密组织，并将其命名为邓氏筋膜（Denonvilliers筋膜）。邓氏筋膜位于盆底，腹膜外包裹直肠前方，向上与腹膜返折处的腹膜相延续，向下经盆膈连于会阴中心腱，呈薄膜状结构。从组织学上讲，邓氏筋膜为双层膜结构，包括邓氏筋膜前叶与邓氏筋膜后叶（即直肠固有筋膜）。在精囊与前列腺交界水平（男性），邓氏筋膜前叶向两侧大致分为3层：前层向前与前列腺被膜融合，参与构成前列腺被膜；中层向两侧逐渐消失包绕血管神经束或附着于盆壁筋膜；后层与腹下神经前筋膜相移行包绕直肠固有筋膜（图2-31，图2-32）。其中，邓氏筋膜前叶和腹膜下筋膜深叶之间为邓氏筋膜前间隙；邓氏筋膜前叶和邓氏筋膜后叶（直肠固有筋膜）间为邓氏筋膜后间隙（图2-33）。

如前述，该间隙因“侧韧带”结构，被分割成多个小的间隙，导致该间隙非常致密，难以观察到典型的“天使之发”结构。

于S4水平以上，腹下神经前筋膜（骶前筋膜前叶）向两侧走行，直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜之间的间隙就是“神圣平面（Holy plane）”，内有盆丛直肠支穿过（见图2-29）。

于S4水平以下，腹下神经前筋膜和直肠固有筋膜在S4水平融合形成直肠骶骨筋膜，在直肠骶骨筋膜两侧两层筋膜再次分开，分成直肠固有筋膜和腹下神经前筋膜。因此该区域切割线由后方的直肠骶骨筋膜深面，逐渐向两侧，越过腹下神经前筋膜，进入腹下神经前筋膜与直肠固有筋膜间的神圣平面（Holy plane）（见图2-30）。

TME“终点线”为末端直肠系膜附着于肛提肌裂孔而形成。我们通过手术和尸体解剖研究发现，骶前筋膜后叶延续为肛提肌筋膜，于截石位2点至10点包绕肛提肌裂孔，附着于末端直肠系膜，构成TME“终点线”结构（图2-34）；直肠前方截石位10点至2点无筋膜附着，邓氏筋膜前叶直接附着于会阴体，不参与构成“终点线”结构（图2-35～图2-37）。据此，结合尸体解剖发现和筋膜构成关系，我们绘制了“终点线”筋膜构成示意图（图2-38）。