基于膜解剖的腹腔镜与机器人结直肠肿瘤手术学
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一、膜间张力的维持
其力学基础为“三角操作技术”,良好的不出血的外科膜解剖来源于良好的手术野对抗牵引(图4-17)。通过器械抓持,可将着力点转化为平面,从而清晰暴露狭小的膜间隙,而三点牵引可达到稳定的平面展现。
1.膜桥的显露(进入膜间隙)
通过高张力的三角暴露,有助于清晰显露胚胎期融合的Toldt间隙边界(tri-junction),从而展示膜桥。进一步通过超声刀的“空洞化”效应,有助于进入正确的分离平面(图4-18A,图4-19,图4-20)。
2.膜间隙内张力的维持
一方面,通过三角暴露,有时是三把钳子(腔镜手术中助手肠钳和巴氏钳、主刀左手钳)对抗牵引,有时是两把钳子(助手肠钳和主刀左手钳)结合天然刚性牵拉(如未结扎的IMA血管蒂、IMV血管蒂等),可充分展示膜间隙,并维持稳定状态,利于在正确的膜间隙内分离。高张力牵拉有助于提高超声刀等电热工具的切割效率,从而使手术顺利进行。另一方面,膜间隙分离过程中,随着解剖界面扩大,膜间隙张力渐弱,此时需要助手随时随主刀分离前进,通过不断调整三点力矩,保持良好对抗牵引力(图4-18B~D)。
图4-17 三角操作技术图示
图4-18 三角操作技术和力矩展示
图4-19 腹腔镜三角操作技术膜桥和力矩展示
虚线示切开线
图4-20 利用超声刀“空洞化”效应,使膜桥浮起