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资料一 6·1“东方之星”号旅游客船倾覆事件全回顾

2015年6月1日21时30分，“东方之星”号客轮在从南京驶往重庆途中突遇罕见强对流天气，在长江中游湖北监利水域沉没。“东方之星”号客轮上共有454人，其中成功获救12人，遇难442人。

……

2015年12月30日，长江沉船事故调查报告公布，经国务院调查组调查认定，“东方之星”号客轮翻沉事件是一起由突发罕见的强对流天气（飑线^[1]伴有下击暴流）带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件。调查组查明，该客轮抗风压倾覆能力虽符合规范要求，但不足以抵抗所遭遇的极

百度百科“东方之星轮”词条：

http://baike.baidu.com/item/东方之星轮

“东方之星”沉船调查报告及中央电视台新闻视频（凤凰网转载）：

http://news.ifeng.com/a/20151230/46894235_0.shtml

端恶劣天气。船长及当班大副对极端恶劣天气及其风险认知不足，在紧急状态下应对不力。

资料二 由美国9·11事件调查报告谈风险管理

2001年9月11日，4架美国航空公司飞机被劫持用来进行自杀攻击，其中两架飞机撞击全球闻名的金融中心—双子星大楼，另外一架撞击国防部五角大楼，导致双子星大楼倒塌和五角大楼重创大火，造成史无前例的恐怖事件。事件过后，美国政府指派托马斯H. 基恩率领近百名专家，历时3年，调阅数十万笔资料，访谈上千名证人，举行了12场听证会等，于2004年5月正式公布了9·11调查报告。这个报告无论事故调查方法、流程、评论，还是事后防范建议，都堪称近年来最具权威的事故调查报告。因此9·11事件调查报告出来后，几乎成为全球风险管理和紧急应变人员必读的资料，报告内容涵盖前因后果等资讯，页数超过500页，本文仅从风险管理角度摘录了部分内容。

一、事件回顾

9·11事件总共有4架飞机被劫持而且采取自杀恐怖撞击，除了一架因为机组成员和乘客共同抵抗而坠毁外，其中2架飞机撞击美国财政金融中心双子星大楼，致大楼倒塌，造成近3000人死亡、数千亿美元经济损失以及全球股市下跌10%。可以说9·11事件是近年来影响经济政治的重大事件。9·11事件之后，全球加强反恐，国土安全设备相关器材销路倍增，各国纷纷采取严格的出入境管制措施。

二、从9·11事件看美国的应变机制

（1）当北塔被自杀飞机撞击后，直到10点以前传到白宫的信息都还是错误的，说是驾驶员失误，或是劫机事件。

（2）紧急应变体系中通信显示出沟通频道不一致的问题。

（3）国家级应变机制是成功的，包括：①总统专机起飞让恐怖分子无法掌握行踪；②总统家人、副总统、国家安全顾问、内阁阁员等人都进入地下防护中心；③启动紧急应变机制；④总统发表谈话稳定民心；⑤国防部长、白宫、五角大楼、总统、美国联邦航空管理局立刻进行远程会议。

三、现场紧急应变机制检讨

（1）消防队在北塔遭受攻击后5秒内启动紧急应变机制，在10点钟以前有22个消防主管到达现场，消防队长担任现场应变指挥官。

（2）应变中心在现场成立—在灾区内造成指挥官不幸殉职。

（3）应变等级提高到最高等级—第五级，动用所有装备，包含两架直升机协助。

（4）最大错误：在北塔受攻击后，现场指挥官未及时下令疏散，导致南塔部分人员来不及逃生。

（5）判断错误：①没想到最坏情况发生（大楼倒塌）；②判断无法灭火，只进行救人，大火导致钢骨结构软化，从而使大楼倒塌。

（6）最大困难是通信问题：现场通信混乱以致命令无法下达。①所有消防队员使用同一频道造成信道堵塞；②楼层高影响通信品质；③前进人员在高处所看到的信息无法传给应变指挥中心；④有的消防队员通信装备不足；⑤大楼上班族拨打9·11电话求救，却无法得到正确指引（接线生告诉上班族停留原处等待救援）。

四、9·11事件调查报告对风险管理和紧急应变的建议

（1）风险分析和应变需有专责机构。美国政府于2002年11月成立国土安全部，统合国土安全风险管理之权责。

（2）为紧急应变人员（含消防队员和警察人员）配备通信器材、防火衣、急救器材标准提高，并提供采购清单给各州政府。

（3）向民众提供紧急应变装备及资讯。家庭准备手电筒是事件逃生报告认为最重要的器材，并教导如何辨认生物恐怖攻击，制定家庭紧急应变计划，准备相应的器材和食物。

（4）落实紧急应变训练—9·11事件检讨结果：事件发生情境和后果严重超出应变演练状况，训练时若能逼真演练才能发挥效果。

（5）高楼紧急应变逃生手册制作和检讨。9·11事件中逃至顶楼的居民，因为顶楼高温直升机无法救人，全部死亡，因此有必要教导民众更正确的高楼逃生方法。

（6）高楼内部逃生门逃生标志检查。紧急状况下现场逃生标志是这次逃生成功人员所依赖的关键因素；另外，报告中指出，逃生门因外力撞击或高温而变形之后打开比较困难，如何在紧急状态下克服困难是训练要点。

（7）提升通信品质。给每个消防队员配备无线通信系统，研究如何突破大楼对于通信的干扰，演练频道使用，进行资讯集中处理分析训练。

（8）将电话接线生纳入应变系统并进行训练。9·11事件中一般民众直觉的询问对象是紧急电话，但这些电话接线生往往未被纳入紧急应变系统中，因此给了民众错误的信息，造成无谓的伤亡，因此建议必须把紧急电话纳入应变系统，并对接线人员进行训练。

百度百科“9·11事件”词条：

http://baike.baidu.com/view/1029400.htm

注释

[1]飑线（squall line），有时亦称线飑，是指带状的雷暴群所构成的风向、风速突变的一种中至小尺度的强对流天气，通常伴随或先于冷锋出现。飑线发生时，通常伴有雷暴、大风、冰雹等过程，能量大，破坏力强，并且预报难度很大。