门诊口腔治疗患者不同于外科住院患者，其体征和症状相对轻微，但随着人口老龄化与疾病谱系的改变，麻醉的风险可能要高于手术本身。系统的医疗风险评估应通过对患者完整详尽的病史询问、体格检查及实验室检查，综合评估患者的全身情况，为麻醉方法的选择提供依据，提高门诊口腔麻醉和手术的安全性与有效性。

准确的病史询问、医师良好的沟通能力及团队合作，才能保证与患者的有效沟通，有助于临床医师获得对治疗有帮助的信息，从而评估患者能否安全地承受麻醉与手术。但患者可能会隐瞒所患疾病或服药情况，或对所患疾病不知情。因此，对患者的任何并存疾病都应予以重视，有助于病情诊断，必要时应转诊。标准的病史询问包括主诉、现病史、既往史、家族史和社会史。主诉和现病史是患者就医的最主要原因，多与外科手术相关。要获得与主诉、现病史相关联的全身健康状况信息就必须通过对既往史的采集，这些通常会影响到麻醉风险的评估和麻醉方案的选择。临床上可以设计一份简明的格式化文本，用于患者和医师共同完成填写记录（见文末附录二十）。

通过家族史的询问可得到患者家族性遗传疾病（如血友病）的相关资料信息，了解某些家族性多发疾病及已故亲人的死亡原因（如心脏病、脑卒中或肿瘤）、手术史等能够提供患者对此类疾病的易感性信息。社会史主要包括患者家庭管护和患者自身生活习惯，前者关系到手术麻醉后护理和家庭关爱（尤其老年人和儿童患者），后者主要指患者的不良生活习惯（如吸烟、酗酒）影响到并发症的易感性和术后恢复。

对患者的临床与影像学辅助检查，外科医师可能更多的关注于口腔与颌面部，而心血管系统和呼吸系统并发症是导致门诊口腔治疗并发症的主要原因。因此，以下将详细阐述心血管、肺部和上呼吸道三个方面的检查与风险评估。

门诊麻醉的心血管危险因素包括不利的心率、血压变化，如心动过速、低血压。冠心病患者不能耐受心动过速带来的心肌氧耗增加，心输出量和血压降低导致的重要脏器供氧减少也是非常棘手的。应询问患者有无心血管系统疾病，如高血压、冠心病，心梗史、心绞痛症状、心脏手术史（如支架植入、冠脉搭桥）等；另外，高脂血症，吸烟、久坐不动的生活方式，心源性猝死家族史等也应询问（表2-1-1），患者的服药情况也能为现存疾病状况提供参考。

门诊口腔治疗的患者中1/3以上合并有心血管疾病（高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心力衰竭、心律失常等），心血管并发症风险显著增加。患者的心血管系统弹性和功能储备情况能指导病例的选择与管理。弹性指患者耐受代偿性缺氧和心率血压变化的能力，取决于持续时间和严重程度。例如，对于肥胖的冠心病患者，功能残气量下降（麻醉后膈肌上抬），将导致迅速的缺氧和发绀，且不能耐受随之而来的持续性心动过速。储备功能指通过通气和心血管反应来代偿缺氧和不利心血管事件的能力，例如，老年人常不能耐受缺氧和心动过速，婴幼儿心脏每搏量基本不变，常不能耐受心动过缓。

1977年Goldman等人首次报道了1 001例40岁以上行非心脏手术围术期评估的前瞻性研究，分析了9个与围术期心脏并发症有关的危险因素。2007年美国心脏病协会据此制定了非心脏手术围术期心血管评估指南。麻醉和手术的危险因素取决于三个方面：术前存在需治疗的活动性心脏病、运动耐量和手术相关风险。术前存在活动性心脏病或中度风险手术，但患者运动耐量低于4METs者应取消择期手术或予以转诊。影响手术麻醉风险性的其他因素有年龄>68岁、BMI>30kg/m ²、心脏治疗史、脑血管疾病、高血压、手术时间>3.8h等。肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、糖尿病等也与心血管疾病密切相关。

是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，动脉血压的持续升高可导致靶器官的损害并伴全身代谢改变。高血压分为原发性与继发性两类，前者占95%以上。测量血压时患者取坐位，右臂与心脏同一水平，应注意袖带过大或过小都将影响测量结果。心血管危险与血压之间的关系在很大范围内呈连续性，即使在低于140/90mmHg的所谓正常血压范围内也没有明显的最低危险阈值，因此应尽可能实现降压达标。一般高血压患者应将血压将至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；对于收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg的重度高血压患者，推迟手术以获得降压药物最佳效应的获益应当与推迟手术的风险相权衡。使用快速起效的静脉药物，血压常可很快得到控制。一项随机试验研究了舒张压在110～130mmHg的慢性高血压患者进行非心脏手术，没有发现推迟手术可以使患者受益。一些学者建议在手术当日早晨停用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，术后在患者血容量正常后恢复血管紧张素转换酶抑制剂的使用，以减少围手术期肾功能衰竭的风险。可选用笑气吸入或静脉镇静来减轻治疗期间的焦虑恐惧情绪及疼痛产生的应激亢进，术中尽量选用含低浓度肾上腺素的局麻药并控制局麻药用量。

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。目前行非心脏手术的心脏病患者伴随最多的是冠心病，其引起的心脏并发症是非心脏手术患者最主要的危险因素。冠心病患者进行非心脏手术的死亡率为一般患者的2～3倍，最常见的原因是围手术期心肌梗死，其次是严重的心律失常和心力衰竭。

对确诊冠心病或新发冠心病症状/体征的患者，应通过病史、体格检查和心电图回顾进行基本心脏评估，尤其对于无症状且年龄超过50岁的患者，术前应根据心脏危险因素预示患者属高危、中危或低危，不同手术类型的危险性及患者的体能情况和心肺功能代偿情况，来判断手术的风险和决定麻醉的取舍。当患者存在不稳定或严重心绞痛或近期心肌梗死时预示高临床风险，在非急诊的情况下常建议手术取消或推迟，直至心脏问题明确并得到适当的治疗。不稳定冠状动脉疾病包括心肌梗死且出现由临床症状或无创性检查证实的缺血、不稳定或严重心绞痛、新发或控制不良的缺血相关性心力衰竭。这样的情况下，绝大多数患者需要进行冠状动脉造影以评估进一步治疗，且应该在最佳药物治疗后进行手术。对于进行低危手术（如日间手术、口腔科手术）的冠心病患者，若心脏情况稳定，心血管检查基础上的干预措施很少会导致结局改变，应当进行手术。对于体能状态好的无症状患者，活动耐量>4METs，也可行择期手术。

是指心脏电活动的起源、频率、节律、传导速度、传导顺序、传导途径异常。多数情况下心律失常不是一种独立疾病，可由多种器质性心血管病、药物中毒和酸碱失衡等引起，也可见于无明显器质性心脏病的单纯心电活动紊乱。心律失常急性发作可发生在任何时间和地点，口腔治疗的候诊期间、治疗中及治疗结束数天都可能遇到。术前本身就有心律失常者，麻醉和手术期间常易再发。以下介绍几种常见心律失常的术前评估。

又称窦速，指成人心率>100次/min。口腔门诊常见于情绪紧张、疼痛等情况，也可见于合并疾病如甲亢、发热、心肌缺血等，术中含血管收缩剂药物的使用也可引起窦速。寻找并去除引起窦速的原因，针对病因治疗是根本措施。对特别紧张焦虑的患者可予以适当镇静处理。对局麻药引起的窦速，其往往为一过性，若患者无明显症状，无需处理。对合并基础疾病或其他危急情况，如心力衰竭、心肌缺血、发热等，应尽快积极纠正原发疾病。对无明显诱因或病因的窦速，伴有明显症状时，可适当应用控制心率的药物如β受体阻滞剂。对少见的不适当窦速如窦房结折返性心动过速，建议先行专科治疗如射频消融。在窦速的原因未根本纠正之前，不应追求将心率降至正常范围，适度降低即可。单纯或过分强调降低心率，反而可能带来严重后果。

又称早搏，是指比基本心率（常指窦性心律）提早出现的异位搏动，是最常见的心律失常之一。可偶发或频发，可以规则或不规则的在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。按起源部位可分为窦性、房性、房室交界处性和室性四种，其中室性期前收缩最为常见。期前收缩可见于正常人或器质性心脏病患者，常见于冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病等，也可见于药物中毒（奎尼丁、普鲁卡因、洋地黄）、低钾血症、缺氧等。对于无器质性心脏病且不影响血流动力学者，口腔治疗前一般无需处理。对合并基础疾病的患者，尤其是出现室性期前收缩的，应详细询问病史并进行体检，了解有无器质性心脏病和诱发因素，并了解既往心律失常的发作和治疗情况，必要时应行相应的检查（如心电图、超声心动图、心肌标志物、电解质、血气等）以判断是否合并心肌缺血、心功能不全、呼吸衰竭、酸碱失衡或电解质紊乱等情况，为患者可否耐受口腔治疗做出恰当评估。合并器质性心脏病，特别是心肌缺血或心功能不全者，首先应规范化治疗基础疾病，改善心功能状态后再进行口腔治疗。

是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波。根据合并疾病和房颤本身的情况，可出现轻重不一的临床表现。口腔门诊的房颤常见于老年患者，无器质性疾病或心室率不快时可无症状。术前应详细询问患者房颤初发时间、发作频率、持续时间、治疗情况等，必要时可增加相关辅助检查如血常规、凝血功能、心电图、心脏彩超等，并应控制心室率在休息时为70次/min左右，轻微活动时不超过90次/min。对于服用抗凝药患者的评估，详见下述抗凝治疗的评估。术前还应准备β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、胺碘酮、洋地黄类药物以备用。

是指窦性心动过缓、房室交界性逸搏心律、心室自主心律、传导阻滞等以心率减慢为特征的疾病。轻度窦缓可以没有症状，或仅有轻微症状。严重窦缓可造成低血压、心绞痛、心衰加重、晕厥前兆或晕厥等，需要紧急处理。口腔治疗期间心动过缓的治疗以预防为主，对有心动过缓且合并严重器质性心脏病的患者应尽早进行起搏治疗后再考虑口腔治疗。对无器质性心脏病的青年患者，若血流动力学稳定，可不处理。术中应注意避免局麻药物入血或过量，若心动过缓造成血流动力学障碍，需立即停止治疗，行紧急处理，阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺等药物应备用。

心律失常急性发作或加重有起病急、复杂多变、进展快的特点，如不能正确判断并及时处理，可引起血流动力学恶化，甚至危及生命。常见的可造成血流动力学障碍的情况包括严重的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、Ⅲ度房室阻滞、心脏停搏等，其处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑对基础疾病及诱发因素的纠正。处理方式的选择以血流动力学状态为核心，血流动力学状态不稳定时，如进行性低血压、休克、急性心力衰竭、晕厥等，应迅速采用电复律、临时起搏或静脉抗心律失常药物治疗；血流动力学状态相对稳定者，可根据心电图特点，结合病史及体格检查进行诊断和鉴别诊断，选择相应的治疗措施。

抗凝治疗主要应用于血栓形成的心血管疾病（如房颤或心肌梗死）或防止因体内植入装置而形成血栓（如人工瓣膜植入）及治疗过程需要体外血液流动者（如血液透析）。患者可以使用药物抗凝，包括抗血小板药和抗凝血药，前者如阿司匹林、双嘧达莫、氯吡格雷等，后者如华法林、肝素等。服用不同抗血小板药物治疗的推荐处理意见不同，不建议因口腔治疗而随意停止抗血小板治疗，这将可能带来致命性血栓性疾病。服用华法林常导致凝血酶原时间（PT）和国际标准化比率（INR）的延长。INR为1表示正常的止血能力，抗凝治疗INR值一般为2～3.5；当INR为5或更高时，存在着严重的自发性出血风险。依据INR的诊疗方案，口服抗凝药物维持INR在2～4，可不增加种植体植入的术后风险。如果出现由于华法林导致的高危出血倾向或者严重出血者，可应用维生素K ₁、新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物等。肝素治疗患者常须推迟手术直至其体内代谢后生物活性消失（静脉用药6h后或皮下注射24h后）。硫酸鱼精蛋白可逆转肝素效应，遇到不能延迟的紧急口腔外科手术时可使用鱼精蛋白来消除肝素活性。

由于口腔科的治疗与干预具有侵入性和出血风险，抗凝治疗增加了出血风险，因此对抗凝治疗的患者必须权衡考虑抗凝药物对术后异常出血的影响和停用抗凝药物造成血栓栓塞的风险。若必须停用口服长效抗凝药时，可选用短效药物替代，以平衡围手术期血栓形成和出血风险。总之，对正在行抗凝治疗的患者，术前应从以下几方面综合评估：①患者一般情况、既往口腔治疗情况、目前口腔治疗的紧迫性；②抗凝治疗情况，血栓栓塞与出血风险，近期INR值，必要时请专科医师指导；③口腔治疗的复杂程度与性质：如拔牙手术（数量、复杂程度、创面大小），种植体植入及手术（植入数量、创伤程度），涉及软、硬组织范围，严重程度，持续时间；④医师对手术的熟练程度，应对出血风险的能力；⑤医院机构的整体医疗处理能力。

术前访视时应记录血压、心率、呼吸等基础生命体征。视诊有无气促、异常出汗、苍白、发绀、脚踝水肿、肥胖等。触诊桡动脉判断心率及节律，最常见的节律不齐为心房纤颤（节律绝对不齐）和偶发房性或室性早搏。

ASA Ⅰ级或Ⅱ级患者心电图常无阳性发现，因此不作为常规检查。但随着年龄增长，或同时有其他合并症时，心血管系统疾病的发生风险将增加。心电图正常也并不能说明没有心血管疾病。根据患者的健康状况，可以参考12～18个月内的12导联心电图。术前心电图可发现的异常有心肌缺血、左室肥厚、心律失常、传导阻滞、既往心梗史和心脏起搏器等。建议对麻醉或口腔治疗前新出现的或显著的心电图异常者应推迟手术，并行进一步心电图评估，这对于有合并症或风险较大的患者非常重要。

其他可发现心血管疾病及其严重程度的检查有心脏彩超、经食管超声心动图、负荷试验和心导管检查等。超声心动图可提供心脏及其周围结构的影像，提供射血分数、瓣膜功能、室壁运动、心脏收缩或舒张期的血流障碍等信息。射血分数正常值为55%～70%，射血分数降低提示心脏泵血功能受损，其原因可能是既往心梗史或心肌病史。术前射血分数低于40%应予以调整。有心血管合并症的患者术前可行心脏负荷试验来预测围手术期风险。负荷试验分为运动性（如跑步）和药物性（如多巴酚丁胺、腺苷），取决于患者的健康状况（如严重骨关节炎等）。典型的负荷试验心电图会出现ST段改变，ST段压低提示心内膜下缺血，可辅助诊断冠状动脉疾病。同时，最大心率、血压、ST段压低持续时间等信息有助于评估患者对麻醉的耐受情况。放射性核素和心导管检查为有创性检查，但可提供更精确的心功能评估。心血管疾病患者在口腔治疗全身麻醉前应行上述检查，且需心内科医师会诊并评估疾病控制情况，根据专科医师的建议酌情增加诊疗项目。

一些学者报道了住院择期全麻手术围手术期肺部并发症的危险因素。门诊口腔治疗过程中呼吸系统相关并发症多见且进展迅速。

口腔门诊麻醉的肺部风险主要源于药物引起的呼吸抑制，比较少见的是膈肌松弛引起的功能残气量下降，最终导致肺不张或原有肺部疾病加重。常见肺部症状有呼吸困难、咳嗽、喘息、胸部紧迫感和运动不耐受。特殊疾病包括阻塞性肺病（哮喘、慢性支气管炎、肺气肿）、限制性肺部疾病（肥胖、妊娠晚期、骨骼畸形）和上呼吸道感染。呼吸系统疾病常发病隐匿，重度者也可能无明显症状和体征，如慢性支气管炎和慢性咳嗽。而一旦发生上呼吸道梗阻或呼吸抑制，将迅速发生缺氧。大部分口腔门诊应用的麻醉药物均能抑制呼吸，降低功能残气量，导致通气不足或低氧血症。因此，麻醉前应确保患者的呼吸系统合并症的控制于最佳状态。以下着重介绍哮喘和慢性阻塞性肺病（COPD）的术前评估。

对哮喘患者，应注意询问患者哮喘发病诱因、发病频率、严重程度及治疗性药物的使用和药效等问题，既往病史的严重程度可通过急诊或住院治疗记录来衡量。对于有哮喘既往史患者的口腔外科手术治疗，首先应考虑其焦虑紧张情绪可能诱发早期的支气管痉挛及接受皮质类固醇治疗患者潜在的肾上腺抑制作用，此类患者若有呼吸道感染或喘鸣，除急诊手术外，均应推迟手术。许多患者随身携带拟交感神经胺类药物，如肾上腺素类平喘药或间羟异丙肾上腺素，通常为气雾剂，方便哮喘发作时患者自我用药。同时诊室应备有应急药物，如肾上腺素和茶碱。如控制不佳的哮喘（急性发作小于4周），尤其当合并有急性上呼吸道感染时，极轻度的刺激也可激发哮喘急性发作。手术过程中应使用缓解、减少焦虑的手段，笑气（N ₂O）的使用对哮喘患者是有益的，尤其是对由焦虑引发的哮喘。为避免引起敏感个体的哮喘发作，术后应避免使用非甾体类抗炎药。

COPD通常是由于肺长期暴露于刺激物（如烟草烟雾）导致呼吸道组织化生病变所致。患者常表现为慢性咳嗽、大量黏稠分泌物，临床检查可见桶状胸、张口呼吸和哮鸣音。术前应注意患者近1周咳嗽、咳痰、喘息情况，有无加重，判断其是否属于急性发作期。对于大部分临床症状缓解期的患者，进行常规口腔科门诊手术时无需特殊准备，而年龄≥65岁的患者，应予以心电监护。对正在接受皮质类固醇治疗的COPD患者，如需进行复杂的口腔手术，应考虑是否需要额外补充皮质类固醇药物。患者应保持直立坐姿，有利于咳出分泌物，一般不需吸入高浓度氧。术中应避免使用有呼吸抑制作用的麻醉药物。

胸部视诊可以发现桶状胸、脊柱畸形、呼吸窘迫、发绀、呼吸频率异常等。踝关节水肿是体液潴留的征兆，可能会影响到全身，包括肺部。怀疑肺部疾病时应进行肺部听诊。吸空气时的氧饱和度是一重要的基线参考值，动脉血气分析也是一项判断患者呼吸功能的重要检查。

上呼吸道评估是麻醉/镇静前最重要的方面，其次是详细的用药史。无论手术方式简单与否、麻醉方式为清醒镇静或全身麻醉，术前准备和对其气道的评估是相同的。

术前应注意患者有无阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、颈椎病等。对上呼吸道的评估包括4个方面：①面罩通气的可能性；②声门上通气装置置入的可能性；③喉镜暴露和气管内插管的可能性；④建立紧急外科气道的可能性。迅速地进行上述四个方面的上呼吸道评估，从而在镇静或全身麻醉前发现呼吸道问题。

面罩通气的实施首先需要面罩密封性良好，同时可以实施仰头抬颏的手法。以下是需要重点评估的方面：有无脸形异常或颌骨畸形；络腮胡；可引起上气道梗阻的咽部异物；肥胖；无牙（无牙的患者面罩通气时密封性受影响）；60岁以上患者胸廓组织弹性降低，头、颈、颞下颌关节活动度下降；颈椎活动度。

影响面罩通气的因素也会引起声门上通气装置置入困难，另外，张口受限、口咽喉部解剖异常、异物引起上气道梗阻、局部肿胀等会使得情况更为棘手。

预测能成功进行喉镜暴露和气管内插管的因素主要有以下几方面：①上颌前突、下颌后缩、牙齿松动、高腭弓等都将妨碍喉镜的置入和操作。②Mallampatti分级是根据悬雍垂、硬腭、软腭和舌的关系对困难气道进行评估。MallampattiⅢ级或Ⅳ级仅能看到软腭或仅能看到硬腭，是预测困难气道的可靠因素。③颞下颌关节中髁突的移动度也是评估的重要因素。嘱患者张口，触诊髁突应有正常的前向和前下运动，此时窥喉常不难。颞下颌关节紊乱综合征患者，使用普通喉镜常不能良好地暴露咽喉部。张口度小于2横指（约2cm）、甲颏间距小于3横指（3～3.5cm）均提示喉镜暴露困难。

此外，还应评估迅速建立紧急外科气道的可能性，最简便的方法是触诊环状软骨和甲状软骨之间的环甲膜，紧急情况下可行环甲膜穿刺维持通气。对所有拟行镇静或全麻治疗的患者均应行困难气道评估并记录。

既往服药、手术、麻醉史；体格检查；美国麻醉医师协会（ASA）体质状况分级；讨论并制订麻醉计划。

术前评估能了解已确诊的合并症，评估隐匿性疾病的症状体征，决定重点实验室检查及特殊检查的必要性，了解患者服药情况，排除麻醉禁忌，最终指导麻醉方案的制订。ASA分级是根据患者体质状况和手术危险性进行的分级，对于手术室内麻醉，ASA分级与并发症、死亡率、未预料的术后ICU治疗、住院时间延长及心肺不良事件相关。

在ASA分级基础上加入患者术前焦虑状态、吸烟饮酒史等确立了更适合口腔科治疗的ASA分级，具体如下：

ASA Ⅰ级：无系统性疾病，不吸烟，不饮酒或少量饮酒，重要器官功能正常，无焦虑或轻度焦虑。此类患者口腔科治疗风险小或无。

ASA Ⅱ级：有轻到中度系统性疾病，对口腔科治疗极度恐惧焦虑的Ⅰ级患者。如控制良好的非胰岛素依赖性糖尿病、轻度高血压、癫痫、哮喘、甲状腺疾病、轻度呼吸系统疾病、Ⅰ级患者合并妊娠、吸烟、社交饮酒、轻度肥胖（30<BMI<40）等。此类患者口腔科治疗风险较小，但口腔科治疗前可能需要相关专科会诊。

ASA Ⅲ级：有中到重度系统性疾病，活动能力受限但未完全丧失。如3个月以上的心绞痛史、短暂性脑缺血发作、心肌梗死、脑血管意外、充血性心力衰竭、冠状动脉疾病支架植入、轻度慢性阻塞性肺疾病、控制不佳的胰岛素依赖性糖尿病或高血压、病态肥胖（BMI≥40）、活动性肝炎、酒精依赖或滥用、起搏器植入、射血分数中度减少、终末期肾脏疾病需定期透析。此类患者口腔科治疗风险较大，口腔科治疗前需要相关专科会诊。

ASA Ⅳ级：有重度系统性疾病，活动能力受限且危及生命安全。如3个月内的不稳定型心绞痛史、心肌梗死、脑血管意外、严重充血性心力衰竭、冠状动脉疾病支架植入、严重瓣膜功能障碍、射血分数严重减少、败血症、弥散性血管内凝血、中重度慢性阻塞性肺病、不受控制的糖尿病、高血压、癫痫或甲状腺疾病、难治性腹水、终末期肾病而未定期透析。此类患者系统性疾病远比口腔科问题严重，口腔科治疗风险极大，应推迟到患者情况好转至Ⅲ级以下再行口腔科治疗。即使急诊手术，也应先请相关专科医师会诊。

ASA Ⅴ级：濒临死亡，无论手术与否存活时间均不超过24h。如胸腹部动脉瘤破裂史、重度创伤、重度颅内出血、多器官功能障碍。此类患者常为疾病终末期，情况异常危险，择期口腔科治疗已为禁忌。

ASA Ⅵ级：宣布脑死亡拟行器官捐献的患者。