“扩张型心肌病”,为左心室或左右心室心腔扩大和收缩功能障碍,产生充血性心力衰竭,常伴有心律失常。其病因迄今尚欠明晰,为当今心血管病领域治疗难度极大病症之一,预后大多不良。本病属中医“心悸”“怔忡”“胸痹心痛”范畴,治疗难度极大。李老以中医辨证论治本病患者,屡获佳效。

刘某,男,48岁,新疆兵团第一运输公司。2007年6月25日初诊。

两年多前感冒发烧后,陆续出现头晕、胸闷、胸痛、心悸、气短,住入某省级医院,检查确诊为“病毒性心肌炎”,经西药抗感染等治疗,好转出院。有多年重度烟酒不良嗜好,阿司匹林等对症治疗乏效,医院建议“换心”。因手术费用高昂(30余万元),维持费用不菲,且手术风险极大故婉拒之。经友人介绍,来李老处就诊。

头晕胸闷,此次病后随即戒除烟酒。后头晕、胸闷痛、心悸气短加重,须持续输氧,反复5度住院,心率80～130次/分,摄片发现心脏向两侧明显扩大,左侧增大至左锁骨中线外2∕3处。心电监护有“多发性室性期前收缩”,诊断为“扩张型心肌病”,经内服西药卡托普利、卡维地洛、卡托普利和拜阿司匹林,胸痛掣背,心悸时烦,动则气短,善太息,两年来白天须间断输氧,入夜则几乎离不开氧气,经常夜间突然惊悸或气憋坐起,形体瘦削,面色黯红,睡眠欠佳,口唇微紫,舌质淡红,苔薄白润,脉沉细涩。

扩张型心肌病;胸痹心痛。气阴两虚,痰瘀凝滞,心肝失调。

补气养阴,豁痰化瘀,心肝两调。

西洋参、川芎、红花、瓜蒌、枳壳、橘红、知母、茯苓各10g,麦冬、赤芍、丹参、山萸肉各15g,葛根、炒枣仁、麦芽各30g,炙甘草3g。日1剂,浓煎3次共为300ml,匀分3次,皆饭后半小时温服。

服上方6剂,胸闷、心悸、气短、太息著减,睡眠好转,胸痛掣背微效,轻度恶心,咳嗽吐白泡沫痰,大便微溏,一日三行,苔薄白,脉细数。上方去山萸肉,合黄连温胆汤、瓜蒌薤白半夏汤,加郁金10g,柏子仁30g,三七末(冲服)6g。

服上方7剂后,恶心、夜间惊悸已无,胸痛掣背著减,余症继续好转,吸氧次数逐日减少,上方去竹茹,加山萸肉15g。

服上方28剂后咳止,气短减至微,太息已无,夜能平卧,无须输氧即能安睡,每天可去户外漫步活动1～2小时,惟感腰痛腿软,上方加仙灵脾、桑寄生各10g。

服上方加减53剂后,各症基本平稳。停中药,于11月8～28日住院复查,行胸部摄片示:心影较前缩小(右﹥左),肺纹理粗乱减少。多普勒彩超示:①左心室扩大;②左室壁呈节段性运动减弱(心肌缺血);③心功能不全;④慢性胆囊炎、胆结石;⑤脂肪肝。近1周头晕较甚,考虑住院服西药卡托普利所致,停药来诊。兼述停中药以来又胸闷气短,左胸胀痛,右胁腹轻痛,恶心纳减,腰背时痛、下肢酸软,舌质红,苔根部黄厚中前薄黄润,脉沉细涩。仍本前法,心胃肝胆同调,兼顾益肾治之。

西洋参、瓜蒌壳、薤白、半夏、百合、知母、仙灵脾、桑寄生、五加皮各10g,麦冬、赤芍、丹参、山萸肉、郁金各15g,黄连6g,葛根、炒枣仁各30g,炙甘草3g。

半年来因寒温失调,饮食失节,情志失控等情由,证势虽时有些许起伏,但经上述方案(其中汤剂126剂,间有加减)治疗,日趋稳定,上下四层楼已无须每层休息,能帮助自己三口之家做饭菜也不觉劳累。因外感高热停中药,于6月11～28日住院治疗,期间心脏记波摄影示:心影已恢复至正常大小。现值外感初愈,症见头晕、乏力、气短、口苦、咽干、眠差、右胁牵背疼痛,舌苔薄黄,脉细濡数。仍宗前法益以清肝利胆之品。

西洋参、瓜蒌壳、薤白、半夏、知母、菊花、桑寄生各10g,麦冬、赤芍、丹参、山药、郁金各15g,葛根、山萸肉、百合、茵陈各20g,生地25g,炒枣仁30g,甘草3g。

服上方及上方加减185剂,过程中虽因外感内伤致症情偶有小反复,经再度辨证,调整治疗方案用药,各症又渐趋舒缓。现在无心悸气憋,仅偶有胸闷,时微烦汗出,但精神、睡眠较佳,气息平和,心态愉悦,正常生活。在患者及其亲属要求下,仍坚持每季度1～2周继续间断服药巩固疗效。

该患心脏情况一直较好地维持至2014年8月达整整七年。后因忙于协助其子商店生意营运,尤其在筹备张罗儿子结婚中,劳累过度等致使心力交瘁,抵抗力锐减,发生急性上呼吸道感染,伴呼衰心衰住入某省级医院,经抢救无效,于2014年10月10日辞世。

张某某,男,39岁,水利部新疆水电勘查设计研究院。2010年5月29日初诊。

3月多前突感头晕、胸闷、气憋20个小时后,去昌吉州医院急诊检为“急性冠状动脉缺血综合征”,当即行心脏介入疗法,心脏植入支架两具,术后症状明显好转,但1个多月来头晕、胸闷、气憋又作,呈进行性加重,10天来更兼心前区疼痛,经常深夜憋醒。

症见疲乏无力,睡眠欠佳,口唇微暗,舌质暗红,苔薄白,脉细涩。有饮酒史15年,吸烟史20年,日吸烟1包。

扩张型心肌病;胸痹心痛。证属气阴两虚,气滞血瘀,痰瘀互结。

补气养阴,豁痰化瘀。

北沙参、薤白、炒枣仁、麦芽各30g,百合20g,生地、麦冬、赤芍、丹参、红花、茯苓、陈皮各15g,川芎、半夏、瓜蒌壳、菊花、知母、香附、郁金、枳壳各10g,生姜0.5g,大枣3枚,炙甘草3g。

服上方7剂,乏力、眠差好转,头晕、胸闷显著减轻,夜间已无气憋。上方加葛根30g,远志、石菖蒲各6g,白术、虎杖各10g,泽泻15g。服上方7剂,诸症完全消失。续服上方21剂,无复发征象,正常上班。于7月5日停药观察,食疗调摄。

李某某,男,40岁,新疆正大集团。2010年4月24日初诊。

胸闷、气憋2月余,于2月多前因感冒致发热、恶寒、咳嗽、胸痛,住入昌吉州医院拍片为:两下肺感染,两下肺见条索状不规则致密阴影,双侧胸腔少量积液,经用抗生素等静脉滴注治疗(具体不详),发热、恶寒、咳嗽、胸痛消失,但胸闷、气憋较甚,经心脏多普勒彩超结合肺CT确诊为心肌扩张症,经友人介绍来李老处就诊。

胸闷、气憋,兼轻咳,咳吐黄稠痰,量多,口唇微青紫,舌质暗红,苔薄黄腻,脉细濡数。嗜酒史22年,吸烟史5年。

扩张型心肌病;胸痹心痛。证属气阴两虚,胸阳不振,痰热阻痹,气滞血瘀。

补气养阴,开胸理气,清化热痰,活血化瘀。

北沙参、芦根、薤白、柏子仁各30g、麦冬、薏苡仁、赤芍、丹参、川芎、红花、地龙各15g,竹叶、桃仁、冬瓜仁、浙贝母、陈皮、半夏、瓜蒌壳各10g,炙甘草3g。嘱终生禁绝烟、酒不良嗜好。

服上方半个月,胸闷、气憋明显好转,黄痰逐日减少。上方加蛇床子15g,山萸肉、苦参各20g。服上方21天,胸闷、气憋及咳吐黄痰均完全消失。上方去竹叶、芦根、冬瓜仁、浙贝母,加白术、茯苓各10g。服上方14天,胸闷、气憋未再出现。上方再进14剂,继续维持上述佳效,于8月15日停药观察,食疗调摄。1年后感冒后饮酒,又胸闷、气憋、心悸、咳吐黄痰,仍以初诊方加金银花25g,贯众20g,黄芩10g,疏调半月;咳促消失,黄痰已无转为白痰少许,予原方2续调3周康复。之后两次饮酒诱发,再用仍效。已数度耐心规劝其戒酒,并晓以恶果,同时动员家属和同事经常提醒患者,务求配合庶免再犯。

例一经中医辨证论治,随着临床症状、体征的不断好转:治疗1月余,摆脱离不开输氧竟达两年的窘况;治疗5个月余,全心扩大的心影明显缩小;治疗近1年,心影恢复正常大小;观察7年,患者症情基本稳定,后因过劳致正气大伤,发生急性重度上呼吸道感染伴呼吸循环衰竭病故。另有2例本病患者,病情虽不如本案严重及病机错综复杂,兼症环生,但均头晕、胸闷、胸痛、心悸和气短颇盛,经常夜间憋醒,例二已在心脏置入导管两具,不久即诸症如故,经上法治疗2～3个月,病情均缓解。例三因饮酒及感冒或劳累曾三度复发,仍投予原方案短期治疗症状消失,分别随访2年及2年半,均无明显不适之处。获此佳效,无可辩驳地显示出中医辨证论治的无比优越性。

中医学认为,人体是一个有机整体,各脏腑组织器官和四肢百骸通过经络将其连接起来,是故某脏或某腑有病,必然影响到其他脏腑。本组3例皆有长期劳累史,例一病起感冒引起之合并症心肌炎,会诊前病逾两载,业已续发多种病证,正气大虚,病势重笃,是故治疗首尾切重整体调整。例二、三皆因上呼吸道感染或劳累引致本病,诱发本病,故扶正为治本病之第一要着。

例一患者证情严重,西医掣肘,建议“换心”,缘于顾虑重重,方求中医。如何保“心”,即为首务。该患两年多来头晕乏力、胸闷胸痛、心悸气短及口渴心烦,昼夜皆须输氧,尤其夜间气憋尤甚,完全仰赖输氧,气息方得疏缓,病久耗气伤阴可知,即形成气阴两虚的阴阳交损态势。病起“上呼吸道感染”,热毒邪气袭肺扰心,形成痰瘀凝滞的基本病机,西医虽然采取当今最佳治疗方法与手段,仍不能摆脱输氧,诸症依然,病情严重可知。

遣方首疏生脉饮,以其为气阴双补至稳至当之良方,为本案治疗基础方之首,现代研究证实该方有以下明显的药理作用:对心血管系统功能的影响:强心作用;扩张冠脉,增加冠脉血流量与减少心肌耗氧量,增强机体耐缺氧能力;抗心梗所致心肌损害,非常显著地缩小心梗范围,促进心肌DNA合成,加速损伤心肌的修复作用;抗心律失常作用;改善微循环,抑制凝血系统活性,抑制血栓形成,促纤溶作用。抗休克作用。良好免疫药理活性,表明增强和调节免疫系统功能,可能是生脉散及人参益气扶正的重要药理基础。对保持机体自身稳定的神经-垂体-肾上腺皮质系统有增强作用,也是其益气扶正的另一重要药理基础。抗炎作用。方中西洋参,概为国产西洋参。因国内引种之西洋参,其质地、药效不亚于进口西洋参,经大面积生产后,药价较进口者低得多,为益气养阴之上佳药物。

血府逐瘀汤为活血化瘀名方,及方中常相须伍用之丹参、葛根、三七等,药理实验证明对机体血栓形成有抑制作用,改善微循环及血液流变性作用,扩张冠状动脉血管,增加心肌血液供给,而不致增加心肌耗氧量,对冠心病心绞痛、急性脑血管疾病大多获效满意。

瓜蒌薤白半夏汤亦几乎首尾兼用之方剂,以其功擅通阳散结、宽胸豁痰、理气行滞,为仲景治胸痹心痛之要方,现代药理研究证实,该方对血小板聚集性有抑制作用,近世用以治疗风心病、冠心病心绞痛、高脂血症、胆道蛔虫和胆囊炎均有效验。与此同时,不时导入橘皮枳实生姜汤,开胸理气,温化寒痰,消痞除满皆效。

李老经验方“冠心通舒汤”即主要蜕化于上述三方,用以加减化裁治疗冠心病为主的心脑血管疾患颇著效验。

来复汤为河北盐山张锡纯先生所创得意之方,其方旨为“寒温外感诸症,大病瘥后不能自复,寒热往来,虚汗淋漓……目晴上窜,势微欲脱;或喘逆,或怔忡,或气虚不足以息,诸症只见一端”,皆是或续发为“元气欲脱”,“即宜急服”。他尤推崇方中之“山萸肉”一药,誉其“大能收敛元气,固涩滑脱,收敛之中,兼具调畅之性,故又通利血脉,敛正气而不敛邪气。”故常以西洋参与山萸肉二药相须为用,例一、三用之颇佳。

酸枣仁汤是仲景治疗“虚烦不得眠”的一帧传世名方,现代研究证实,服药后人入睡度、熟睡度和觉醒快感均较好,还有提高机体抗缺氧耐力的作用;临床上用于失眠、脏躁、惊恐和狂证等病症有殊效。例一、二用之立效,养心安神对打乱本病病理恶性循环有其特殊意义。惟例三以其痰热盛,属快速型心律失常范畴,故养心安眠用柏子仁堪为允当。

“急则治标,缓则治本”是中医治病一般规律,但案一因病情重笃,故无论治程中出现任何“标”证,一概采取“标本同治”,即从未须臾离开治“心”这个“本”。

该患者正气大损,外邪每多侵犯,如经常“上呼吸道感染”,鼻塞、喷嚏、流清涕、咽干痛和咳嗽多痰等,故常在基本方中导入银翘散、升降散等加减,以辛凉透表、疏风散寒;几度结肠炎复发,腹泻、时大便带血,伴里急后重感等,方中益以香连丸、葛根芩连汤加减,以清利湿热、佐以调气;亦曾几度痛风复发,方中伍以三妙散加薏苡仁、土茯苓、萆薢等,以淡渗利湿、宣痹止痛,皆俾邪去正安,心病不受扰攘。

再有,患者经常发生涉及“心”的“标”证,如:顽固性失眠,合酸枣仁汤、柏子养心丹加减;夜间或白天午睡小憇也发生惊醒,续发心悸怔忡,合温胆汤或黄连温胆汤;精神恍惚、内心焦躁,合百合知母汤、百合地黄汤、甘麦大枣汤等加减化裁。

从始至终一经发现涉及与变异性心绞痛相类似或交织的“标”证,立即处理。如:经常牙痛,主方中加入生地、元参、地骨皮等以清胃火,养胃阴;过食生冷或油腻饮食,导致脘腹疼痛,恶心呕吐及腹泻,主方中导入藿香正气丸或保和丸更汤,以芳化和中、理湿导滞,对防治“胃心痛”颇好;还曾多度发生易饥嗜食,为“中虚”明证,李老常佐大剂山药30～45～60g,有“填中”明显减缓甚至消除易饥频繁进食之作用;合并胆囊炎、胆囊结石,常致右胁牵背疼痛,亦极可能是或与“胆心痛”相交织之症群,方中长期加入郁金,或再益以金钱草、茵陈等,亦寓“胆心同治”。

例二药用沙、麦、百、地益气养阴;芍、参、芎、红活血化瘀通脉;薤、姜通阳散结;蒌、半、香、郁、枳、陈、茯燥湿化痰,行气解郁,开胸散结;知、菊清热泻火;炒枣仁养心安神;甘麦大枣汤,心肝并调,除烦安神。服药1周,乏力、眠差好转,头晕、胸闷显著减轻,夜间已无气憋。后加葛、远、菖、术、虎、泽解肌祛痰、健脾利湿而竟全功。例三首进参麦饮、冠心通舒汤合千金苇茎汤加减,俾热痰顿挫,诸症大减;二诊去苇茎汤,导入来复汤渐安。

切重饮食调理:①服药:中药汤剂宜少量,视胃肠功能每次以60～100～150ml浓煎汁,饭后半小时温服为宜。病情控制后,每服1个月,停药3天,以保护胃气,庶免久服厌药反而影响治疗。②饮食:心脏疾患,食量当减。以既往正常食量为基数,早餐宜吃7成,午餐7～8成,晚餐5～6成,因夜间熟睡后人体新陈代谢率低下,无须过多热量,过食反致“胃不和则卧不安”。更有甚者,临床上不时见到饮酒过量(个别仅少量)或过食后,使全身血液过量集中于胃肠,使流经心脏血液明显减少,导致“偷漏综合征”,诱发心绞痛与急性心肌梗死致死者,颇不鲜见,当引为鉴戒。③精神因素:该患者深知本病后果,因此经常存在恐惧、焦虑、绝望,生活中时常多疑、烦躁和生气等负面情绪,妨碍了疾病的好转,巩固与向愈,应当做好患者安抚工作,畅其情志,使之配合治疗。

李老向来认为,凡治病,尤其顽难病证,务须强调“三分用药,七分调理”。应在首诊时就敦请患者做到:禁烟酒,少肥甘;慎寒温,防感冒;适劳逸,勿过逸,勿过劳;调情志,节喜怒,节忧思。这些看似“老生常谈”,失调导致心病复发或加重,甚至不可挽回损失之例证比比皆是,不可不知,不可不慎,观所举3案可知。