咽喉反流（1aryngopharyngeal reflux，LPR）是指胃内容物反流至上食管括约肌（upperesophageal sphincter，UES）以上的咽喉部。LPR患者食管功能较好、食管炎症少见。主要为液体及/或气溶胶反流，常发生在白天、立位。咽喉反流引起的直接损伤或继发性损伤可能导致喉部异常。直接损伤是由于胃酸及胃蛋白酶与喉部黏膜的直接接触引起。继发性损伤可能由于胃酸刺激食管远端黏膜引起迷走反射，引起慢性咳嗽和清嗓，继而导致喉部黏膜创伤。

1968年Delahunty描述声带接触性溃疡/肉芽肿，咽喉反流开始出现于耳鼻咽喉科文献中。其与耳鼻咽喉科疾病的相关性近年越来越受到耳鼻咽喉科医生的重视。研究表明，在耳鼻咽喉科就诊的患者中，4%～10%存在与反流相关的症状和体征，而实际情况中这一比例可能更高，在喉部和嗓音疾病的患者中，约有半数与咽喉反流密切相关。

迄今为止，国内外尚缺乏咽喉反流诊疗规范的标准，其诊治的研究均根据胃食管反流特征来进行探索。目前用于LPR的诊断方法主要包括病史、症状及临床检查（症状及体征量表），双探头24小时pH监测，胃蛋白酶测定，PPI诊断性治疗等。Belafsky等设计了反流症状指数量表（reflux symptom index，RSI）和反流体征评分量表（reflux finding score，RFS），可作为咽喉反流的初筛手段。当RSI>13分时就判断为异常。当RFS总分≥7分时，95%的患者都能确诊LPR。但两量表的有效性和可靠性还有待进一步确定。需要不同学科间不断地讨论及开展多中心大样本研究，以明确与咽喉反流相关的一些体征的敏感性和特异性，以及咽喉反流对生活质量和健康的影响。24小时双探头食管pH值监测被认为是诊断LPR的“金标准”。目前，对于判断咽喉反流应符合以下条件：①咽喉pH值<4.0；②咽喉pH值的下降发生在食管pH下降之后；③pH值的下降不是在进食或吞咽时发生；④咽喉pH值下降是快速的，而不是缓慢降低。咽喉反流疾病的诊断标准是24小时内咽喉部总反流次数等于或超过3次，或近端咽喉PH<4的总时间等于或超过1%。此外，胃蛋白酶是LPR存在的一种生物学标记物，具有较高的敏感性，可运用于临床LPR的诊断。

LPR临床表现复杂多样，常见症状的包括声音嘶哑，咽异物感，咽痒，口腔异味，喉部黏液过多，频繁清嗓，慢性咽痛，慢性或反复发作性咳嗽，呼吸困难（夜间尤甚），喉痉挛，难治性哮喘等。LPR患者喉镜下最常见的表现为喉部黏膜红斑和水肿。典型的喉部表现包括杓区黏膜水肿、杓间黏膜增生（结节样或鹅卵石样表现）等。但常可出现其他体征，如室带和声带水肿，喉室的部分或全部消失，假性声带沟，声带任克水肿，声带突肉芽肿或溃疡，声带小结和喉部其他新生物，喉狭窄及其他异常。

咽异物感通常与LPR有关，23%～90%的有咽喉部异物感的患者存在反流。Smit等对27例仅有咽异物感、20例只有声嘶（持续超过3个月）和25例既有咽异物感又有声嘶的患者使用双探头pH监测，结果发现，只有咽喉异物感而无声嘶的患者30%有病理性反流，仅有声嘶患者中的35%存在病理性反流，既有咽喉异物感又有声嘶的患者中72%存在病理性反流。因此有咽喉异物感的患者应考虑是否有LPR的存在，需进行相应的评估以及应用质子泵抑制剂进行试验性治疗。

声带接触性肉芽肿通常发生于声带后部的软骨部，多单发，对侧可出现接触性溃疡。声带接触性肉芽肿病例都应该考虑反流因素的存在。肉芽肿治疗前应首先排除癌及其他疾病，之后应根据病因及临床特点确定个体化治疗方案。声带接触性肉芽肿以保守治疗为主，可口服抗酸药物，如质子泵抑制剂（每天早餐和晚餐前）建议应用2～3个月；也有建议选择口服糖皮质激素试验性药物治疗，通常根据经验长期、低剂量应用。患者治疗中应密切随访，如果经过2个月的积极治疗没有任何改变，应进行活检，并应用24小时pH监测进行评估。保守治疗无效、肉芽增生明显者可以进行手术切除，应在术前和术后至少6周使用治疗剂量的质子泵抑制剂。对于顽固性肉芽肿的患者，在反流的治疗欠佳时，可以考虑腹腔镜下行胃底折叠术。对于反复复发病例必须进一步排除其他的肉芽肿性疾病。

胃酸或者胃蛋白酶长期刺激喉部黏膜可以导致包括声带任克水肿在内的喉部组织的改变。Koufman等已经证实，大多数声带任克水肿患者的24小时pH监测结果是异常的，这一发现与临床经验相符。但目前仍然不能确定LPR是否是声带任克水肿的主要原因，或者与吸烟、过度用声或者甲状腺功能减低等因素的协同作用。尽管如此，对所有声带任克水肿患者在手术治疗同时还是应该积极地进行反流评估以及抗反流治疗。

喉痉挛是声带用力的、不由自主的内收所致。它可以引起气道阻塞而使患者出现濒死感。喉痉挛常常是突然发生而毫无预兆，夜间发病时会使患者惊醒。LPR是喉痉挛的一个公认的原因。发病机制可能与pH降至2.5或更低时刺激会厌表面的化学感受器而导致喉痉挛。Loughlin和Koufman认为这种反射与喉上神经功能有关。积极的抗反流治疗可以获得很好的疗效。

喉狭窄也与反流有关。Koufman报道通过24小时pH监测发现在92%的喉狭窄患者伴有LPR。这一发现与既往报道的动物实验一致：用胃酸及胃蛋白酶刺激狗损伤的声门下的黏膜，导致溃疡不愈合及声门下狭窄。除了插管压迫因素外，咽喉反流被认为是导致插管后声门后部狭窄的因素之一。喉狭窄治疗中为促进黏膜愈合，防止术后瘢痕形成及再粘连的发生，可以辅助应用抗酸治疗。控制咽喉反流是成功治疗喉狭窄的关键因素之一。

反流物中的胃酸、胃蛋白酶或其他消化液成分可能对声带黏膜上皮产生慢性刺激，使其发生角化、不典型增生甚至癌变，且喉部黏膜较食管黏膜更易受到反流物质的损伤。声带白斑的产生可能与包括LPR在内的刺激因素长期持续作用于声带上皮有关，但目前仍不能确定LPR是否是声带白斑进展、甚至癌变过程中的独立危险因素。我们利用反流症状和体征量表评估的初步筛查显示，约半数以上的声带白斑患者有咽喉反流。Lewin等对40例喉部中重度异性增生和早期喉癌患者进行24小时双探头pH监测，发现85%患者存在LPR。Simpson等发现对声带白斑伴有LPR的患者给予抗酸治疗，声带黏膜可以完全恢复正常。目前在声带白斑的治疗中强烈建议去除可能的有害因素，包括戒烟及抗反流治疗。

在20世纪80年代，就有学者报道反流是喉后部癌患者发病的一个诱发因素。Morrison报道了6例伴有重度反流的声带癌患者，患者均无吸烟史。Freije等回顾性分析了23例T ₁或T ₂期喉癌患者，提出GERD在喉癌发病中起了重要作用，尤其是没有典型的烟酒刺激等危险因素者，而在有烟酒嗜好的患者发病中则可能起到了协同致癌因素。反流导致喉癌发病的机制只是推测。吸烟与饮酒可以降低食管下括约肌压力，减弱食管的蠕动，破坏食管黏膜的完整性，刺激胃酸分泌和延缓胃排空等途径加重反流。Richtsmeier和Eisele提出，应用H ₂受体阻断药不仅可以用来治疗喉癌患者的反流，还可以针对癌症患者T细胞介导的细胞免疫缺陷。但目前这个观点还未被广泛接受。

咽喉反流还可能与新生儿及儿童的很多疾病都有关，包括声音嘶哑、喉痉挛、喉软化症、哮喘、肺炎、睡眠呼吸暂停以及婴儿猝死综合征等。咽喉反流的诊断在患有声嘶或频繁的呼吸系统疾病的儿童中容易被漏诊。儿童咽喉反流可以通过喉镜、支气管镜以及24小时pH监测来进行诊断。儿童可以给予H ₂受体阻滞剂和（或）质子泵抑制剂进行治疗，部分患儿尤其是因LPR而危及生命的患儿，也可以考虑进行胃底折叠术。

总之，对于咽喉反流及相关疾病的诊断及治疗还存在很多争议及疑问，临床医生如何在咽喉反流的诊疗过程中正确地进行诊疗还需要多中心、多学科共同探索与合作。