血管造影技术自1896年问世以来，经历了百余年的发展。无论是造影剂的种类、数量、安全性及插管的方法，还是造影设备，都取得了突破性进展。自1896年瑞士人Haschek及Lindenthal用Teichman氏混合液（含铋、铅及钡盐）行截肢手血管造影，完成首次血管造影后，20世纪20年代，Sicard和Forestier用碘化油作右心及动脉造影，Berberich及Hirsch用溴化锶行股动脉造影，Brooks用碘化钠作下肢动脉造影均获得成功。1929年Dos Santo用长针直接穿刺腹主动脉造影获得成功，同年Forssmann在自己身上用输尿管导管经肘静脉插管至肺动脉造影，首创导管造影术。1941年Farinas改用股动脉切开插管造影，此法一直沿用了几十年。1953年Seldinger发明了经典的经皮股动脉穿刺经导丝交换插管法——Seldinger穿刺法，1956年Dman改进了导管头的弯度，使血管造影术进入了一个新纪元。

随着影像学技术的迅猛发展，血管造影在肝脏疾病的诊断地位逐渐被US、CT和MRI所取代。但是，在介入领域，肝脏血管造影作为检查肝脏病变和介入治疗的常规手段，在动态定位肝脏血管、血管受侵犯程度和病变供血情况等方面有重要作用。随着导管材料及导管形态的不断改进，选择性动脉造影技术也日臻完善，创伤性越来越小。目前，肝脏血管造影主要有两种，一种是通过腹腔动脉选择性插管造影，另一种是通过肝动脉选择性插管造影。前者不但可以显示腹腔动脉的分支和变异情况，而且造影剂经脾静脉回流后可显示脾静脉和门静脉（即间接门静脉造影），使肝实质显影良好，有利于显示肝内占位性病变，了解门静脉有无阻塞、增粗及侧支开放情况等。目前多采用的是选择性肝动脉造影，如需更好地显示肝固有动脉及其分支及肝内小病变，还可做超选择肝动脉造影。

①肝肿瘤患者行介入治疗时，肝动脉造影有助于肝癌的诊断及治疗，通过肝动脉造影可进一步明确病灶的数目、大小及分布，从而确定能否手术切除或是否采取介入治疗。此外，可显示肿瘤的动脉血供（图1-2-2-1）及有无动-静脉瘘（图1-2-2-2）及静脉癌栓，这些对治疗是非常重要的；②肝占位性病变的鉴别诊断；③肝癌患者外科根治术后以及直/结肠癌患者术前或术后预防性介入治疗时。

除严重造影剂过敏外，通常无绝对禁忌证。有严重肝肾功能衰竭、明显出血倾向、心功能代偿不全等情况时应慎重使用。

1.肝肾功能及血常规、凝血功能等实验室检查。

2.术前患者应给予支持治疗，以使其尽可能处于较好的状态，如有血糖异常、腹水、少尿等临床表现时，应尽量纠正。

3.积极与患者及家属沟通，使其了解造影术中及术后的反应，以期在心理上有足够的准备。

目前常用的穿刺点有股动脉及腋动脉，前者最常用。①股动脉穿刺点：腹股沟中点下方1~2横指股动脉搏动最明显处。穿刺点选择原则：第一次插管者及皮下脂肪少者宜偏下，而皮下脂肪多者或已多次插管者可偏上。选择穿刺点以动脉穿刺内口不高出腹股沟韧带为准，因为常规股动脉压迫止血是以股鞘的后壁（坚硬的耻骨梳及耻骨梳韧带）为压迫支撑点，一旦动脉内口在盆腔，则可能因无良好的支撑而难以很好地止血，从而引起盆腔血肿形成，中、大量腹水患者也可能会有腹水经穿刺道渗出；②腋动脉穿刺点：不是常规入路，仅在不能经股动脉插管或需保留导管持续化疗时才选用。左、右侧均可，一般选左侧腋动脉，由此插管易入降主动脉。穿刺时患者仰卧，穿刺侧上肢外展、高举，手枕于头部或前额，穿刺点一般在胸大肌三角沟的下后方。作腋动脉穿刺时，针尖可能会触及臂丛神经分支。局麻后，针尖对准腋尖部腋动脉搏动最明显处穿刺。这种情况下宜用微穿刺系统，以减少并发症。压迫止血应小心，以防出现血肿。

确定穿刺点及穿刺途径后，常规消毒、铺巾，用盐酸利多卡因100mg（5ml）与生理盐水1∶1稀释做局麻。先在皮下做一皮丘（直径约1cm），然后沿穿刺道作浸润麻醉。麻醉应深至动脉前壁，以减少动脉痉挛的发生率。

用尖头刀片在进针点作一2~3mm的小切口，左手轻压穿刺点，右手持针以与皮肤成30°~50°角度对准股动脉进针，一旦针尖置于动脉上方持针手指有明显膨胀性搏动时，快速刺入动脉。老年人和儿童股动脉易滑动，可用中指和示指将其夹在中间，使其相对固定。进针方法有两种：①前后壁穿透法，常用于带芯穿刺针。穿刺针穿透动脉前后壁后，拔出针芯，缓慢退针直到有鲜红血液喷出。②前壁穿刺法，常用于无芯穿刺针。通常穿刺针穿入动脉后，可见穿刺针呈点头状搏动。穿透动脉前壁后即可见有鲜红血液喷出。有时见喷血不畅，则有可能部分针尖位于动脉前后壁或侧壁，应缓慢退针至动脉喷血通畅。

穿刺成功后，右手固定穿刺针，待助手将导丝软头导入穿刺针及动脉，并经透视证实导丝进入腹主动脉后，右手退出穿刺针，助手通过导丝换上所需的扩张管，将动脉内口扩大后再换所需的导管，通常扩张管的口径不应大于导管口径。现在常直接在导引导丝引导下交换入导管鞘，然后将导管鞘中的扩张管退出后直接进导管。上述从穿刺到进导管这一过程就是改良的Seldinger穿刺法。

①使用导管鞘时，对年纪较大或估计髂动脉明显扭曲者宜通过导丝交换导管，以防进导管时形成动脉夹层；②应在透视下进导丝，以防导丝进入旋髂外动脉或股深动脉（多在使用J导丝时发生）。这时可小心将导丝退至股动脉或穿刺针内，旋转导丝或水平改变穿刺针角度后再进导丝；③有时穿刺针喷血良好，但导丝无法进入髂动脉，常见原因是助手进导丝时使穿刺针深度改变，或穿刺针虽在动脉内，但因斜面位置不佳，使导丝顶至动脉壁上，这时只需退出导丝后调整穿刺针深度或角度后重新进导丝即可；④退导丝时要相当小心，谨防导丝被穿刺针切割。此外，在皮下脂肪较厚的患者，穿刺成功后，如压在动脉上的左手放松，有时也可使针的深度改变，为此在导丝进入髂动脉之前，穿刺者压迫的手应维持原状。

通常腹腔内脏动脉均可用RH导管、Cobra导管或盘曲型导管、Yashiro导管、RLG导管等。选择导管的形态应根据操作者的个人习惯及动脉走行方向而定，不必拘泥书本介绍某一形态的导管，宜选择5F及4F导管。造影剂的注射速率及量应根据所选择插管的动脉粗细情况而定。由于肝动脉多源于腹腔动脉及肠系膜动脉，胃左动脉常参与肝左叶供血，故现就相关插管技术介绍如下：

几乎所有头端弯曲朝下的导管均可使用，但常用RH导管、盘曲型导管、Cobra导管、Yashiro导管。特殊情况下可用RLG导管等。

导管于主动脉弓成形后（Cobra导管不需成形），顺势回拉，头端朝前（判断方式如下：旋转一下导管，如头端转动方向与旋转方向相同，则头端向前，反之朝后）在T ₁₂~L ₁椎体水平上下慢慢探查，钩住血管，手推造影剂证实为腹腔动脉且导管稳定不会脱出，即可造影。

造影剂注射速率为6~8ml/s，总量为40~60ml。摄片程序：开始注射造影剂后2~3s，1张/s，连续5张，然后1张/2s，摄片5张。如为DSA，则图像采集时间为20s左右，如需了解门静脉，则摄片或采集时间延长至30s左右。

常用导管同腹腔动脉选择插管。

进入腹腔动脉后，根据肝动脉的具体走行方向选择合适的导管，通常RH导管、Cobra导管及盘曲型导管使用时较为简便。RH导管成袢后，寻找到腹腔干开口后，逆时针旋拉导管即可进入肝总动脉。Cobra导管可借助超滑导丝超选择至肝总动脉。Yashiro导管常常借助肠系膜上动脉或肾动脉成袢。必要时可借助导丝作肝动脉插管，这时导丝要尽量进深，进导管时导丝要固定，不要随导管向深处移动。

导管头端宜置于肝固有动脉或肝总动脉，如无特殊情况不应只做左或右肝动脉造影，尤其是首治患者，以免遗漏病灶。根据肝动脉粗细决定造影剂的注射速率及量，造影剂注射速率为4~6ml/s，总量为30~45ml。摄片程序与腹腔动脉造影相似。若发现肝脏某区域血管稀少甚至缺乏，则尚需探查其他血管（如肠系膜上动脉、胃左动脉等）以发现其他肝脏供养血管。

RLG导管或类似形态导管、盘曲型导管均可。

RLG导管成形选择至腹腔动脉后，缓慢下拉导管，利用导管头端向上的角度较易超选入胃左动脉，手推造影剂证实后即可造影。然后再根据肝动脉的走向，借助导丝即可进导管。事实上，只要注意到胃左动脉的起源，导管在腹腔动脉起始不远处寻找多能找到并成功插管。

造影剂注射速率为2~4ml/s，总量为10~20ml，摄片程序同肝动脉造影。

肠系膜上动脉在L ₁椎体水平发自腹主动脉前壁，向前下方走行。通常较腹腔动脉开口低1cm左右，但变化幅度较大，可从紧贴腹腔动脉到其下3~4cm，偶可见与腹腔动脉共干。其选择性插管造影方法与选择性腹腔动脉造影相似。

所有操作结束后，退出导管、导管鞘，同时以皮肤进针点为起点向上用示指、中指及无名指（压迫穿刺点）压迫10min，然后绷带加压包扎24h。

注意点：①整个过程中导管及导管鞘必须经常用肝素盐水冲洗；②导管退出时，一定要将导管恢复到进导管时的形状，以防导管在血管内打结。

为避免和尽可能减少并发症和反应，术后正确处理和密切观察患者是必要的。

1.穿刺插管处关节禁曲、制动5~8h，卧床12h以上，如无特殊情况24h后拆除绷带。由于现在多使用5F甚至4F导管，其动脉穿刺口很小，特殊情况下也可在5~6h后起床活动。

2.定期测血压、脉搏，观察穿刺处伤口有无出血、血肿，并检查足背动脉搏动及远端肢体肤色、温度及感觉等。

3.补液 2~3d，补液量为1 000~1 500ml/d，以促进造影剂排泄。可预防性使用抗生素，并根据不同情况再加入保肝、抑酸、止呕吐等药物。

选择性肝动脉造影并发症少见，主要包括以下方面：

最常见的是动脉夹层形成，多因动脉扭曲明显、动脉粥样硬化及操作者技术不熟练所致。表现为进导丝、导管时阻力很大，推注造影剂时造影剂停留在局部不易被冲走。常见的部位是髂动脉及腹主动脉下段，这时形成的动脉夹层是逆血流，多能自行愈合。有时也可见内脏动脉形成夹层，由于这种夹层为顺血流，故可变得更严重并引起动脉闭塞。减少动脉夹层形成的关键是操作要谨慎，切忌用导管硬进，多使用泥鳅导丝。至于动脉切割、血管破裂则很少见。

常见原因是压迫止血时动脉穿刺口没压住，或动脉内口较导管大，或凝血功能障碍，但皮肤外口小或被压，血液积聚在皮下形成血肿。通常血肿较小，不会引起严重后果。但如血肿较大且处理不当，则可引起压迫症状、假性动脉瘤、动-静脉瘘等。一旦发现有血肿形成，首先消除病因，再将血液从血肿中挤出后加压止血。

目前使用的血管造影剂为非离子型碘造影剂，如 Ultravist（优维显）、Omnipaque（欧乃派克）、Iopamidol（碘必乐）等，离子型碘造影剂（如复方泛影葡胺）已不再应用。

非离子型造影剂不良反应发生率为3.13%，严重不良反应发生率为0.04%。造影剂常见不良反应为：轻度表现为恶心、呕吐、热感、皮肤潮红、喷嚏，多无需处理；中度表现为荨麻疹、支气管痉挛、中度血压降低；重度表现为抽搐、严重支气管痉挛、肺水肿、心血管性虚脱、休克等。

正确对待造影剂过敏试验、减少危险因素、术前应用皮质激素及抗组织胺药、尽可能使用非离子型造影剂、减少造影剂用量等措施可减少和减轻造影剂不良反应。大部分造影剂反应属轻度，无需特殊处理，如一旦发生中重度不良反应，则需要药物治疗或吸氧等干预，立即静脉注射大剂量皮质醇激素如地塞米松20mg，开通有效静脉输液通道并及时补充血容量。如有支气管痉挛、喉头水肿、休克及肺水肿时，应加用肾上腺素、氨茶碱和异丙嗪；有惊厥加用地西泮。由于重度不良反应的处理常需要专科人员参加，故应立即与有关科室取得联系。

碘过敏反应高危人群注意事项：有明确甲状腺功能亢进表现的患者不能使用碘造影剂；合并肺动脉高压、支气管哮喘、早期心衰等高危人群建议用副作用小的低渗或等渗造影剂。避免大剂量使用。对分泌儿茶酚胺类肿瘤应适当用药后再行使用造影剂；双胍类药最好在造影剂使用前48h至用后48h内停用，肾功能恢复后再用，避免或尽可能减少造影剂诱导性肾病的发生。

由于目前导管的发展趋势是管径细、管壁薄、管腔大，因器械损坏或误操作造成的血管内异物时有发生，如导管导丝断裂等。应用适当的取异物器械，此类异物多能通过经皮穿刺血管取出，常用的取异物器械有：取石网篮、套圈、异物钳、“鹅颈”套圈（goose neck snare）等。 先经皮穿刺置入较大的导管鞘，使用取异物器械抓住异物后经导管鞘内拉出。注意点：异物一定要经导管鞘内拉出，以减少血管损伤。