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第三节 肝真菌感染
【概述】
肝真菌感染（fungal liver infection，FLI）属于机遇性感染，正常人感染率极低。FLI常发生在免疫功能低下伴有严重中性粒细胞缺乏者，如血液系统恶性肿瘤患者化疗、造血干细胞移植或器官移植后长期服用免疫抑制剂后。
FLI最常见的病原菌是白色念珠菌，其次为曲霉菌和隐球菌，约占80%。组织胞质菌、球孢子菌、放线菌也可发生。FLI发病机制可能是真菌经胃肠道黏膜层经门脉进入肝脏和/或真菌败血症经动脉血行累及肝脏。
以最常见的白色念珠菌感染为例，其病理特征是化脓性肉芽肿性炎症伴不同程度的坏死（微脓肿），病灶中央可见菌丝或芽胞。患者常有高热、呼吸道症状及腹痛，经抗生素治疗无效。仅50%血培养阳性。实验室检查碱性磷酸酶等升高。
【影像检查技术优选】
MRI是检出FLI病灶的首选方法，US、CT对FLI的检出率不及MRI。
【影像学表现】 1.CT
（1）肉芽肿性病变：多见。CT平扫可见肝内多发微小低密度灶，一般不超过1cm，边界欠清，无肝叶分布倾向，呈圆形或类圆形，大小不一。增强动脉期病灶检出率最高，典型者动脉期呈明显环形强化，中心无强化，这与病灶周围环绕炎性细胞形成肉芽肿、中心为坏死组织有关；部分病灶于动脉期周围出现片状或楔形异常灌注。约1/3的病灶动脉期均匀强化，无中心坏死。门脉期、延迟期环形强化显示欠清（图1-4-3-1）。
图1-4-3-1 肝真菌感染CT表现
A、D.CT平扫示肝脾肿大，肝内多发大小不等的低密度结节（箭），边界欠清；B、E.增强扫描动脉期部分病灶可见环形强化（箭），部分呈稍低强化；C、F.门脉期呈低或等强化（箭）。另见脾内多发无强化Gamna-Gandy小体
（2）粟粒状结节：少见。CT平扫上常难以发现。增强扫描动脉期常呈点状类血管断面的强化灶，边缘模糊，中央常无低密度灶。
图1-4-3-2 肝真菌感染MRI表现
与图1-4-3-1为同一病例。A.肝、脾信号在T 2WI上明显减低，提示铁沉积；肝内多发小结节，边界不清，在T 2WI上呈稍高信号；B.病灶在T 1WI上呈低信号；C.增强扫描动脉期病灶多呈环形强化（箭），较增强CT显示更明显
（3）无强化结节：少数病灶增强各期均无强化。可能由于患者免疫力过于低下无法形成炎症反应所致。
（4）脾内感染FLI常伴脾内感染灶，增强扫描特点与肝内病灶类似。
2.MRI
表现为肝内多发病灶，在T 1WI上呈低信号，T 2WI上可呈等或高信号，DWI呈高信号。增强扫描强化方式与CT类似，多表现为环形强化，但能显示更多微小病灶（图1-4-3-2）。研究报道，在持续高热、抗生素治疗无效患者中，MRI诊断肝脾真菌感染的敏感度为100%、特异度为96%。
【诊断要点】
FLI主要表现为肝内多发边界不清的类圆形病灶，增强扫描动脉期呈环形强化，中心无强化，周围有异常灌注。结合患者免疫功能低下，且经抗生素治疗无效的病史，应考虑到FLI可能。
【鉴别诊断】
FLI首先需与多发结节型白血病肝浸润鉴别。白血病肝浸润的影像特点类似淋巴瘤，密度/信号多较均匀，在T 2WI上呈稍高信号，DWI上呈较高信号，增强扫描呈渐进性、均匀强化，无环形强化特点。其次，FLI还需与肝脓肿鉴别。肝脓肿可发生于免疫功能正常患者，病灶中心脓腔在DWI上呈明显高信号，病灶周围常有片状水肿带，增强扫描可呈“双环征”“三环形”，影像表现与FLI不同。
（杨正汉 杨大为）