第一章 现场流行病学概述

现场流行病学日趋受到国内外重视，被越来越多的疾病预防控制工作者所喜爱，它的主要研究内容是什么？与传统流行病学相比，现场流行病学调查方法有什么特点？作为疾病预防控制实践中发展起来的学科，其理论体系如何？这是我们在本书编写过程中反复思考的问题。在各案例及其内容确定等方面，都试图对上述问题做出回应。本章在国内外有关现场流行病学文献复习的基础上，结合本书案例编写过程中的思考，概括性的回答上述问题，供读者在阅读各个案例时参考。

第一节 现场流行病学定义

在最新的国际权威性《流行病学词典（第5版）》中[1]，给出的流行病学定义是：流行病学是关于特定人群中健康相关状况或事件发生和分布的研究，包括健康相关状况影响因素的研究，并把研究结果应用于健康问题的控制。在国内最有影响的新版《流行病学（第7版）》教科书中[2]，所确定的流行病学定义为：流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。

什么是现场流行病学？我们的定义为：现场流行病学主要以突发公共卫生事件的解决为目的，采用现代流行病学和其他学科的理论和方法，及时做出科学的调查结论，并采取有效的控制措施。现场流行病学是现代流行病学应用于疾病预防和控制实践，同时汲取管理学、实验科学、传播学、法律学、危机管理和信息技术等相关学科理论和方法而逐渐形成和发展起来的流行病学交叉学科。这一定义的提出，考虑了如下缘由：

第一部分 国外学者观点

国际上第一本《现场流行病学》专著1996年面世，由美国疾病预防控制中心资深学者Michael B. Gregg组织编写[3]。该书的基本理论和方法，在人类抵御新发和再发传染病，尤其是“9·11”之后的炭疽生物恐怖事件中，得到了普遍的认同。于是，他们对第一版进行修改，于2002年推出第二版[4]。2003年SARS的应对经历，进一步激发了全球公共卫生工作者对现场流行病学的兴趣，2008年9月，第三版《现场流行病学》全新亮相[5]。综观Gregg MB先生主编的三个版本《现场流行病学》，不仅内容得到扩展和更新，而且，现场流行病学的研究内容、理论体系和方法更加明确。

Gregg MB先生在第一、第二两版均认为，现场流行病学就是流行病学在下列情形下的应用：①要解决的问题出乎预料；[2]必须立即对该问题做出反应；[3]流行病学工作者必须亲赴现场解决问题；[4]由于必须及时地采取控制措施，故调查深度可能受限。在第三版中，对上述四点中的第一点修改为：问题发生的时限难以预料；将第四点修改为：调查深度可能受到限制，乃因必须采取及时的控制措施，研究设计和方法受到紧急情况的制约。这两处修改，一是突显了现场流行病学所针对的问题除了难以预料之外，也包括潜在的突发公共卫生事件，即事件虽然可以想到，但具体的发生时间是个未知数，例如全球流感大流行等。二是进一步指出现场流行病学调查所面临的科学性挑战，除了受采取控制措施的影响外，调查设计和方法抉择也受事件紧迫性的影响。纵观Gregg MB先生提出的定义，绝不是随便罗列点滴，而是深思熟虑。

进一步分析发现，上述定义首先回答了现场流行病学所针对的问题，不是常规性疾病和健康问题，而是突如其来、且对社会和公众产生重要影响的公共卫生事件，可称为应急性疾病和健康问题；这类事件本身，或具体的发生时间具有不确定性；因此，现场流行病学与传统流行病学区别的关键，就是所研究的问题不同。正像Strassburg MA在对第二版《现场流行病学》进行书评时指出的那样[6]，尽管在非紧急性的流行病学（nonacute epidemiology）问题和非应急性公共卫生事件（non-urgent public health problems）的调查中，也要进行现场调查工作（如社区人群营养调查、行为因素调查和评估等），但这种现场调查的情形不能与现场流行病学调查混为一谈，现场流行病学主要涉足应急性公共卫生流行病学领域。其次，Gregg MB的定义中，也明确地指出了现场流行病学调查的基本特点，就是要立即展开调查和控制，而且要求流行病学工作者必须亲自抵达问题和事件发生的现场，采取对策和措施以便解决问题；对流行病学工作者来说，第一时间深入到第一现场，释放出三个要素：调查的启动一定是果断迅速，调查的方式一定是亲临现场，调查的目的一定是解决问题。最后，从Gregg MB的定义，明确了与传统流行病学相比，现场流行病学可能存在的缺陷，其无论从设计和方法看，都可能难以满足传统流行病学的要求，其原因是由于问题突如其来，又必须采取控制行动，没有时间和条件让流行病学工作者过多地考虑调查设计和方法问题。因此，Gregg MB先生明确地给出警示，现场流行病学工作者必须高度重视科学性和合理性，使现场流行病学调查成为及时且恰当的流行病学研究。

Gregg MB先生提出并且始终坚持的现场流行病学定义，被绝大多数同行所认同。2001年，Last JM编写的第4版《流行病学词典》中[7]，第一次给出了现场流行病学定义如下：现场流行病学是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践，主要解决如何进行流行和暴发调查、如何采取措施保护和增进公众健康问题；现场流行病学面对应急性问题，必须立即作出反应，还要结合应急性问题的解决，对公共卫生措施作出评价；现场流行病学研究必须考虑调查结果接受者如政府部门、公众等的需求，但现场流行病学调查的任务不仅是及时提交调查结果，还必须采取措施改进人群健康。在第5版《流行病学词典》（2008年）中，对上述定义未做修改。

最近（2012年），由美国北卡大学MacDonald PDM主编的《现场流行病学方法》中[8]，接受了Gregg MB的现场流行病学定义，认为现场流行病学就是未曾预料的公共卫生问题发生后，为了及时地做出反应，为了完成现场调查，而这些调查总是受到干预措施紧迫性的制约，且需要流行病学工作者亲临现场解决问题等一系列情况下，流行病学理论和方法的具体应用。MacDonald PDM可谓美国疾病预防控制领域年青一代现场流行病学工作者的代表，他们分析了流行病学的发展史，认为起源于19世纪英国的流行病学，从Snow（1854年）的霍乱调查，到Semmelweis的产科医生洗手降低产妇死亡率，再到Goldberger增加营养预防坏血病的调查结果，都是解决人群中重大公共卫生问题而成为经典。第一次世界大战后，作为一门学科，一些知名的高等院校先后开设了流行病学，其中，病因学研究成为流行病学的基本目的。随着学科的发展，尤其是与统计学、遗传学和分子生物学等学科形成交叉，病因研究的目的被强化，流行病学成为一门方法学。然而，从公共卫生实践看，流行病学病因学研究结果过于泛化而缺乏深度，现代流行病学遇到质疑；从科学性和有效性来看，流行病学研究结果在政策制定和决策支持中的作用，往往难以令人信服。换言之，现代流行病学在增强公众健康、服务于公共卫生干预等实际应用方面，似乎远离了先期目的。因此，现场流行病学定义的提出和推崇，回归了流行病学本来的面貌。MacDonald PDM的论述，又使我们加深了对现场流行病学定义的认识，进一步明晰了现场流行病学与传统流行病学的渊源和关系。

第二部分 国内学者观点

20世纪90年代，国内流行病学界掀起了一场学术讨论，主要针对流行病学研究偏重实验、尤其是分子生物学技术，忽略现场调查和公共卫生问题的解决而展开。吴系科[9]、曾光[10]、王声湧[11]、徐志一和俞顺章[12]教授等知名学者先后撰文，共同呼吁重视现场调查和现场流行病学研究。而1999年面世的《现场流行病学（第1版）》中译本，为当时的讨论提供了参考，因而受到国内关注。关于现场流行病学的概念，吴系科教授在分析了Gregg MB的观点后，将流行病学调查概括为应急性和预先有计划的两类。指出应急性现场调查是控制与预防疾病的必要措施，更是揭示不明原因疾病病因线索的有效方法，认为此类现场调查应称为现场流行病学。

2002年，张顺祥结合国内外文献和我国实际提出如下的定义[13]：现场流行病学主要以疾病爆发和应急性公共卫生问题的解决为目的，采用现代流行病学和其他学科的理论和方法，及时做出科学的调查结论，并采取有效的控制措施。现场流行病学是流行病学应用于疾病预防和控制实践，同时吸取实验科学、大众传媒技术、法律学、决策论和计算机技术等相关学科理论和方法而逐渐形成和发展起来的交叉学科，是流行病学向群体和宏观应用方面发展而产生的分枝。与此同时，我们也系统地总结出现场流行病学所具备的时效性、复杂性、双管性、社会性、合法性、证据性和跨地域性等特征[14]。这一现场流行病学的定义是在我国SARS之前，突发公共卫生事件的概念尚未建立，我国各级疾病预防控制中心刚刚从原有的卫生防疫站分离出来，流行病学人才极度缺乏，考虑到国内学者的呼声和讨论，又结合Gregg MB主编《现场流行病学》的翻译和思考而提出的。它在国内学术交流中受到重视[15]。在2004年王陇德主编的《现场流行病学理论和实践》中[16]得到了引用和认可，并且明确指出：现场流行病学最重要的目的就是有效控制突发公共卫生事件的发展，减少危害，促进健康和社会可持续发展，不仅研究应急性工作，尚包括监测系统的建立和评估，以便及时发现突发公共卫生事件。针对上述定义，曾光教授也较早撰文给予了支持[17]，尤其针对现场做了如下论述：现场是疾病和公共卫生事件实际发生的地方，既包括调查现场，也包括干预现场，突出了现场流行病学不仅重视调查，也重视控制措施及其效果的特点。

2001年启动的中国现场流行病学培训项目，以及随后各地疾病预防控制机构开展的现场流行病学培训，开创了我国现场流行病学应用新局面。2005年，曾光教授结合现场流行病学培训实践，进一步提出了现场流行病学的概念问题[18]，他认为把现场流行病学简单地归纳为流行病学中与现场工作有关的方法学，或现场流行病学是“流行病学加疾病控制”的观点都是不妥的，他认为可以从更宏观的角度去定义现场流行病学，即现场流行病学是用于调查解决现场实际发生的各种公共卫生问题的方法学。从方法学的角度强调它是流行病学方法和其他学科方法的组合，而不再是流行病学方法的一统天下；从系统的角度，提倡的是公共卫生大团队，而不仅仅是流行病学调查小组；从培训的角度，强调的是干中学，而不是课堂教学或培养研究生式的课题研究为主；从产出的角度，强调疾病控制的效果和防治对策建议，而不仅仅是调查报告或学术论文。随后，曾光等学者结合现场流行病学培训项目的实践，又多次强调了这一观点[19]。

我国疾病预防控制机构的现场流行病学学者也提出了见解，例如，雷杰于2007年撰文指出[20]，现场流行病学是在面临突然出现的公共卫生问题时，在时间上不允许进行调查的精确设计，在现场工作受到很多主客观条件限制的情况下，力求在短时间内做出决策，尽快控制事件的发展，所进行的流行病学现场实践；现场流行病学更强调控制优先的原则，从基本假设开始，边调查边控制，而不必等待精确的科学结论；相对于流行病学研究，现场流行病学更多地关注社会、经济和政治等方面的影响。

我国科研院校和其他相应机构的学者和专家，对现场流行病学也倾注了大量研究。军事医学科学院李成毅主编的《现场流行病学要义》中指出[21]：现场流行病学是从健康相关问题的最初发现到解决过程中，应用流行病学的基本原理在事发现场所开展的行动。现场流行病学属于应用流行病学范畴，是执行紧急公共卫生问题调查的流行病学工作者所面临问题的总和。华中科技大学公共卫生学院叶临湘主编的《现场流行病学》（第2版）认为[22]，现场流行病学是对发生在人群中的重要疾病和与健康相关的卫生事件进行现场调查，了解其分布规律及决定因素，及时采取对策和措施，并进行效果评价，以保护和增进群体健康的学科。

第三部分 国内外现场流行病学培训实践和启发

一般认为，现场流行病学培训起源于美国疾病预防控制中心的流行病情报服务（Epidemic Intelligence Service, EIS）项目[23]。EIS是1951年美国疾病预防控制中心成立5周年时由Langmuir A发起和创办的，目的是通过实际工作训练，强化流行病学工作者应对疾病暴发等现场调查和处理技能，故称为EIS培训项目。毫无疑问，尽管当今的EIS培训项目内容已经得到很大的扩展，但究其初衷，针对的主要内容是疾病暴发、食物中毒等所谓的应急性公共卫生问题。而且，“干中学”或“工作中训练”的培训模式一直没有改变；即学员完成理论课程（2个月）强化学习后，会被派往美国疾病预防控制中心或各州卫生部门，在随后的近两年时间内，完成监测系统的分析和评估、暴发疫情的调查、应用性研究等实际工作任务。美国的EIS培训项目连年延续至今，从未中断。对美国疾病预防控制中心的EIS培训内容分析发现，20世纪50-60年代，主要针对疾病暴发和食物中毒、职业中毒等健康不良事件；70-80年代，由于全球传染病一度被遏制，转而引入慢性非传染性疾病；90年代之后，尤其是突发公共卫生事件的应对再度成为焦点。但必须指出，EIS培训项目一直认为，他们从事的是应用流行病学（applied epidemiology）[24]，换言之，EIS培训项目与应用流行病学相对应。

由于EIS培训项目的理念和模式被全球许多国家和地区所接收[25]，例如，1975年加拿大最先启动类似培训项目，泰国（1980）、印度尼西亚（1982）、中国台湾（1984）和菲律宾（1987）也相继开展培训；澳大利亚（1991）、欧洲各国（1994—1996）、日本（1999）、韩国（1999）等国家也在20世纪90年代，先后开展了类似项目；但这些类似EIS培训的项目，多被冠名为现场流行病学培训项目（Field Epidemiology Training Program, FETP），使得现场流行病学的概念突显。虽然各国和各地区在FETP的实践中，结合各自实际做出了自己的探索，但主要内容多针对突发公共卫生问题。例如，1995年15个欧洲国家共同创办的“欧洲干预流行病学培训项目（European Programme for Intervention Epidemiology Training, EPIET）”，以加强传染病监测、增强应急能力、建立整个欧洲公共卫生流行病学网络为主要目标[26]-[30]。欧洲国家又提出了一个新的概念：干预流行病学（intervention epidemiology），突出了采取控制措施的重要性。

1997年6月，在WHO的倡导下，欧美等17个国家的FETP负责人召开会议，宣告了FETP全球网络的形成，称为流行病学与公共卫生干预培训网络（Training programs in Epidemiology and Public Health Intervention NETwork, TEPHINET）[31]。1999年，TEPHINET定位成非盈利性组织。2008年进一步整合，以打造全球应用流行病学和公共卫生实践培训网络、增进人类健康为宗旨；以提供高质量现场流行病学专业人才的培训服务和网络支持，加强全球性公共卫生能力为使命，其网络覆盖了欧洲、美洲、非洲、西太区、南亚和中东等全球各大区。从新近发布的对全球57个FETP评估结果看[32]，进一步肯定了FETP在打造高水平公共卫生专业人才，尤其是应对突发公共卫生事件方面的作用。

中国现场流行病学培训项目（Chinese Field Epidemiology Training Program, CFETP）于2001年启动[33]。这是中国疾病预防控制中心成立之初，为加强我国对各种疾病和突发事件的监测和应急反应能力，采取的重要行动。CFETP是在国内外广泛调研的基础上，结合我国实际建立的培训项目[34]。短短的十余年间，CFETP在我国疾病预防控制机构和公共卫生领域取得了突出的成效，同样经历了EIS培训项目五十余年来主要的应急性公共卫生挑战，也无疑引起了我国疾病控制工作者和不少学者对现场流行病学概念和内容的思考。十余年间现场流行病学在我国经历了从提出到热议，再到积极实施和推进，现已进入持续发展阶段；现场流行病学的概念、基本理论和方法等学科体系虽然还在讨论和完善之中，但已经越来越明确，越来越被付诸行动。

广东省是较早启动现场流行病学培训项目的省市之一，连续多年的实践，尤其在SARS[35]、人感染禽流感病例和2009甲型H1N1流感大流行[36]、食品安全事故[37]等突发公共卫生事件中的成功应对和理论思考[38]，良好地诠释了现场流行病学的概念。本书收编的案例，符合我国法规和规范中关于突发公共卫生事件及其相关信息的有关规定，也印证了现场流行病学的研究内容；同时，本书的编写过程，也启发我们对现场流行病学概念做出探索。