第三节　脑蛛网膜炎

脑蛛网膜炎也称颅内蛛网膜炎，继发于急性或慢性软脑膜感染，如结核性、化脓性或真菌性脑膜炎，以及中耳炎、鼻窦炎、结核病、流感、颅脑外伤、脑寄生虫病、鞘内注入抗生素、麻醉药、造影剂等，中毒和细菌毒素也可引起脑膜或蛛网膜炎症反应，部分患者病因不清。

【临床表现】11～30岁发病最多，男性较多。根据临床病程可分为以下3型。

1.急性弥漫型　通常突然起病或亚急性发病。多有突发头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征。少数伴意识改变、抽搐或出现第Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ对脑神经受损，脑脊液循环受阻可使症状迅速加重，出现眩晕、意识障碍、脑神经麻痹，可见共济失调、眼震等小脑症状。脑脊液检查压力增高，无色透明，淋巴细胞略增多，蛋白含量正常或增高，糖及氯化物正常。

2.慢性弥漫型　缓慢发病或进行性加重，间歇发作。脑膜刺激征不明显，颅内压增高表现为头痛、头晕、呕吐、视盘水肿或伴嗜睡及精神障碍，一侧或两侧展神经麻痹。颅内压中度增高，蛋白轻度增高。

3.局灶粘连型　根据蛛网膜粘连部位不同，分为以下类型

（1）颅后窝型：多由小脑延髓池蛛网膜粘连引起颅内压增高，阻塞第四脑室出口处引起脑积水，出现头痛、眩晕、视盘水肿、眼震、共济失调等症状。脑桥小脑角蛛网膜粘连或囊肿出现第Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对脑神经损害，耳鸣与听力减退不明显，可有小脑及脑干受损症状和体征。

（2）广泛颅底型：蛛网膜粘连广泛波及颅底，如视交叉蛛网膜粘连或脓肿，表现为一侧或两侧视力减退或失明、双颞侧偏盲、中心暗点或向心性周边视野缩小，有时可见视盘充血、苍白或水肿。动眼神经、外展神经受损导致眼肌麻痹。下丘脑、垂体受累出现性功能减退、尿崩症及嗜睡。病变广泛而具有症状、体征弥散的特点。

（3）半球型：亦称皮质型。局部脑皮质蛛网膜粘连可见局灶性癫痫、单瘫、偏瘫、失语和感觉异常。额、颞叶受累可伴精神及行为异常。颅内压中等程度升高，蛋白轻度升高。

【辅助检查】

1.脑脊液　早期压力正常，多数患者压力轻度升高，有脑积水者压力显著升高。急性期脑脊液细胞数稍有增加，以淋巴细胞为主，慢性期可正常。蛋白定量稍增高。

2.头颅X 线片　显示慢性颅内压增高征或正常。

3.头颅CT　显示局部囊性低密度改变，脑室系统缩小、正常或一致性扩大。排除其他颅内占位性病变。

4.头颅MRI　颅底、颅后窝的显示较CT 更加清晰。排除其他颅内占位性病变。

【诊断及鉴别诊断】

1.诊断　根据病史、体征、实验室及影像学检查可做出诊断。

2.鉴别诊断

（1）颅后窝中线型蛛网膜炎须与该区肿瘤相鉴别，颅后窝中线肿瘤包括小脑蚓部肿瘤、第四脑室肿瘤，儿童多见，常为恶性髓母细胞瘤，症状发展快、病情严重，可出现脑干受压征及双侧锥体束征。

（2）脑桥小脑角蛛网膜炎须与该区肿瘤相鉴别，该区肿瘤多为听神经瘤，此外尚有脑膜瘤及表皮样囊肿。如听神经瘤及脑膜瘤，早期出现听神经损害症状，随后出现面神经、三叉神经及小脑损害症状。表皮样囊肿早期多出现三叉神经痛的症状。头颅X 线片，听神经瘤可出现内耳道口破坏与扩大，脑膜瘤可有岩骨破坏及钙化。CT 或MRI 扫描可确定诊断。

（3）需要与垂体腺瘤及颅咽管瘤鉴别。垂体腺瘤大多数早期出现内分泌障碍，眼底及视野改变比较典型，颅咽管瘤多见于儿童，X 线片鞍上可有钙化。该区尚有鞍结节脑膜瘤，表现为视神经慢性受压的视力减退和视野障碍，后期出现原发性视神经萎缩。这些病变经CT 和MRI 扫描，可做鉴别。

（4）大脑半球凸面蛛网膜炎须与大脑半球表浅胶质瘤、转移瘤等病变相鉴别。这些病变大多数可通过CT 或MRI 扫描，做出明确诊断。

【治疗】

1.感染性或结核性蛛网膜炎可针对病因，应用有效抗生素或抗结核药治疗。

2.弥漫型蛛网膜炎可用甲基泼尼松龙静脉滴注或泼尼松口服。

3.解除粘连可用糜蛋白酶5mg 肌内注射，每日1次。可试用鞘内充气疗法，注射氧气分解粘连，每2周1次。也可物理治疗如碘离子透入等。

4.合并颅内压增高可使用20% 甘露醇等脱水治疗，如颅内压增高明显而内科治疗无效，甚至脑疝形成可行手术松解粘连或脑脊液分流术。