第二节　神经系统疾病的辅助诊断方法

【脑脊液检查】通常采用腰椎穿刺（简称腰穿）的方法获取脑脊液，在特殊情况下也可进行小脑延髓池或侧脑室穿刺。

1.腰椎穿刺

（1）适应证：腰穿主要用于中枢神经疾病的诊断及鉴别诊断，包括各种脑膜炎和脑炎、脱髓鞘疾病、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病、脑肿瘤、脊髓病变、吉兰-巴雷综合征等。

（2）禁忌证：包括颅内压增高、明显视盘水肿、怀疑颅后窝肿瘤、穿刺部位化脓性感染或脊椎结核等。

（3）并发症：最常见为腰穿后低颅压头痛。

2.脑脊液常规检查

（1）压力测定：常规采用测压管测量颅内压，正常颅内压侧卧位为80～180mmH2O。颅内压增高可见于颅内占位性病变、脑水肿、脑膜炎及脑炎、蛛网膜下腔出血、静脉窦血栓形成、良性颅内压增高症等。颅内压降低见于椎管梗阻如脊髓压迫症、脑脊液漏和脱水等。

（2）性状：正常脑脊液为无色透明液体。脑脊液混浊通常提示细菌感染导致细胞数增多；结核性脑膜炎时脑脊液放置后可见纤维蛋白膜形成现象；脑脊液呈黄色，离体后不久自动凝固提示脑脊液蛋白含量过高，称为弗洛因（Froin）综合征。脑脊液呈均匀一致的血色提示为新鲜出血，如脑出血和蛛网膜下腔出血；前后各管脑脊液颜色依次变淡提示副损伤，可用三管试验或者离心方法鉴别新鲜出血与腰椎穿刺的副损伤。

（3）细胞数：正常为（0～5）×106/L，多为单个核细胞。脑脊液细胞数增多见于脑脊髓膜和脑实质炎症性病变、蛛网膜下腔出血等。

3.脑脊液生化检查

（1）蛋白质：正常脑脊液蛋白含量为0.15～0.45g/L。脑脊液蛋白升高可见于中枢神经系统感染性疾病、吉兰-巴雷综合征、脊髓压迫症、脑肿瘤等。

（2）糖：脑脊液糖正常值为2.5～4.4mmol/L，脑脊液糖含量受血糖水平的影响，约为血糖的50%～70%，应注意患者腰穿同时的血糖水平。脑脊液糖含量显著降低见于化脓性脑膜炎，轻至中度降低见于结核性或隐球菌性脑膜炎以及脑膜癌病等。

（3）氯化物：脑脊液氯的正常值为120～130mmol/L。脑脊液氯降低在结核性脑膜炎时最明显，但是在细菌性、真菌性脑膜炎以及全身性疾病引起的电解质紊乱时脑脊液氯含量也可减低。

（4）脑脊液特殊检查：①细胞学检查。中枢神经系统化脓性感染疾病中，脑脊液的细胞以中性粒细胞增多为主，病毒性感染以淋巴细胞增多为主，结核性脑膜炎脑脊液则显示为混合性的细胞反应；蛛网膜下腔出血时，脑脊液在发病4～5d 后可以观察到含铁血黄素的巨噬细胞，这种现象能够持续数周至数月。②蛋白电泳。在脱髓鞘疾病、中枢神经系统感染等疾病中可见γ-球蛋白增高。③免疫球蛋白。正常人群中脑脊液免疫球蛋白含量很低，但是多发性硬化及其他脱髓鞘病变、中枢神经系统血管炎等疾病，脑脊液免疫球蛋白增高。④酶学检查。脑脊液中酶的含量在某些中枢神经系统疾病时可增高，但是可能缺乏特异性。⑤病原学检查。可做脑脊液病毒学、囊虫特异性抗体等病原学检查。

【神经影像学检查】

1.头颅和脊柱X 线平片　由于头颅和脊柱X 线平片敏感性较差，目前大多情况下已被CT、MRI 等方法所替代。

2.计算机体层成像（CT）　CT 具有无创、简便迅速、敏感性相对较高等优点，已被广泛应用于各种神经疾病的诊疗中，颅内血肿、脑外伤、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、脑肿瘤、脑积水、脑萎缩、脑炎症性疾病及脑寄生虫病等都可进行CT 检查。

3.磁共振成像（MRI）　与CT 相比，MRI 具有提供图像清晰度高、可清晰显示脑干及颅后窝病变，且具有提供冠状位、矢状位和横位三维图像等多方位、多层面解剖学信息的优点，所以MRI 可清楚地呈现病变的位置、大小、形态、周围组织结构的关系等。MRI 已广泛应用于脑部疾病如脑梗死、脑肿瘤、脑萎缩、颅脑先天发育畸形、颅脑外伤和脑炎等，也常用于脱髓鞘疾病、脑变性疾病、脑白质病变，以及脊髓病变如脊髓肿瘤、脊髓空洞症、椎间盘突出、脊椎转移瘤和脓肿等多种神经系统疾病的诊断。

MRI 技术还可以进行血管成像检查，能够显示成像范围内的血管和侧支血管，且具有无创、无须插管、方便快捷等优点。目前磁共振血管成像（MRA）被广泛应用于大血管闭塞性疾病、颅内动脉瘤、脑血管畸形、静脉窦疾病等的诊断。

MRI 技术还可以做磁共振成像弥散加权成像（DWI），此成像技术能够早期显示缺血性脑血管病灶，发病2h 内即可显示缺血病变。MRI 技术还可以进行磁共振成像灌注加权成像（PWI），此成像技术能够提供局部脑血流量、脑血容量、平均通过时间等数据，进而可以评估病灶周围组织氧、营养物质的功能状态。PWI-DWI 之间是缺血性脑血管疾病超早期治疗时间窗或半暗带存活时间的客观影像学依据。

4.脊髓造影和脊髓血管造影　脊髓造影适用于脊髓压迫症，如脊髓肿瘤、椎间盘突出、椎管狭窄和慢性粘连性蛛网膜炎等疾病。但是由于MRI 影像学的发展，目前脊髓造影在某些疾病中已被MRI 检查替代。脊髓血管造影是应用水溶性含碘造影剂使脊髓动脉系统显示的检查技术，可用于脊髓血管畸形和脊髓动静脉瘘等疾病的诊断。

5.数字减影血管造影　数字减影血管造影（DSA）是通过计算机程序将组织图像转变成数字信号输入并储存，随后减影除去骨骼、脑组织等影像，进而得到清晰、全面的血管影像。DSA 可以清晰显示脑血管的走行、有无异常血管、有无血管移位、狭窄和闭塞等情况，通常在股动脉或肱动脉进行插管完成全脑血管造影，主要应用于头颈部血管病变如动脉瘤和血管畸形等的检查，而且是此类疾病检查的金标准。

【神经电生理检查】

1.脑电图　脑电图检查的原理是检测患者的脑生物电活动，通过测定自发的有节律的生物电活动了解患者的脑功能状态。成人脑电图在清醒、安静和闭眼放松状态下，正常脑电波的基本节律是8～12Hz，波幅为20～100μV，主要分布在枕部和顶部；活动频率为13～25Hz、波幅为5～20μV 的脑电波，主要分布在额叶和颞叶；部分正常人可有少量4～7Hz 的脑电波存在于半球前部。儿童脑电图以慢波为主，14～18岁时接近于成人。脑电图对于癫痫的诊断及病灶定位有重要作用，同时对于区别脑器质性或功能性病变，弥漫性或局限性损害，脑炎、中毒性或代谢性脑病等也具有一定意义。

常见的异常脑电图包括以下几种。①弥漫性慢波：背景活动为弥漫性慢波，是最常见的异常表现，无特异性。可见于各种原因所致的弥漫性脑病、缺氧性脑病、中枢神经系统变性疾病及脱髓鞘性脑病等。②局灶性慢波：是局灶性脑实质功能障碍所致。见于局灶性癫痫、脑脓肿、局灶性硬膜下或硬膜外血肿等。③癫痫样放电：包括棘波、尖波、棘慢波综合、多棘波、尖慢波综合及多棘慢波综合等。50% 以上患者发作间期也可见癫痫样放电。波幅双侧同步对称，每秒3次重复出现的棘慢波综合提示失神小发作。

2.肌电图　肌电图对于鉴别和诊断周围神经病变和肌源性病变具有重要意义，同时结合神经传导速度检查，有助于鉴别脊髓或神经根、周围神经或肌肉处病变，重复神经电刺激对于神经肌肉接头处病变具有重要意义。

【头颈部血管超声检查】血管超声可以检测颅内外血管的血流速度、血管有无阻塞、狭窄或者反流等，由于其具有无创性，对于评估脑血管病变的部位和程度有意义，但检查结果可受检查者的经验影响。

【脑、神经和肌肉活组织检查】对脑、周围神经和肌肉病变活组织进行光镜、电镜、生化、组织化学和病原学等检查，有助于进一步明确病变性质。

（彭　影）