第二节 脑外伤的治疗

一、急救处理

（一）院前急救

院前急救是指意外发生后，现场人员呼救并采取必要的措施，等待救护车到达后，专业医生进行急救处置并将患者送达急诊室这段时间的医疗救护工作。普通群众也需要具备一定的院前急救知识，为后续的专业救治提供条件。院前急救知识包括抢救生命、缓解症状、稳定情绪和协助转运。脑外伤急症占有相当比例。予以其正确、及时的处理可减轻患者痛苦，并使其转危为安，进而为下一步抢救创造条件；反之，则有可能延误病情甚至危及生命。院前急救的目的在于为原发性脑外伤提供恢复条件，避免继发性脑外伤。

（二）脑外伤的急救处理

脑外伤的急救处理十分重要，是提高救治水平的第一步。急救的处理原则是在宝贵的“黄金1小时”内快速准确判断受伤部位、类型，对伤情进行现场评估，进行有效的心肺复苏。脑外伤的急救处理主要包括两方面。

1.伤口局部处理

（1）伤口止血，采用加压包扎、缝合，后者止血更为可靠。

（2）允许不清创，待转诊由上级医疗单位重新处理。

（3）异物、血块、骨片不能轻易移除，以免引起大出血。

（4）开放性脑外伤脑组织外露，应予以保护。

（5）脑脊液鼻漏或耳漏时不能予以堵塞，防止继发颅内感染。

2.全身性治疗

（1）抗癫痫，抗休克。

（2）开放性脑外伤应早期应用抗菌药物及破伤风疫苗。

（3）有明显颅内高压症状时，先行脱水，可使用甘露醇、甘油果糖等，快速有效降低颅内压，防止脑疝的发生。

（4）给予吸氧、输液等一般支持治疗。

（5）慎重使用麻醉镇痛剂，如杜冷丁，防止药物掩盖患者的病情，延误医治。

（6）应用糖皮质激素。

二、治疗

（一）脑外伤的常用药物治疗

1.脱水剂

（1）高渗性脱水药：甘露醇、甘油果糖。

（2）利尿性脱水药：呋塞米、托拉塞米。脱水药的应用不仅可以减轻脑水肿、降低颅内压，还可以改善脑供血，使患者“转危为安”。

2.钙离子拮抗剂

早期应用尼莫地平可以保护脑细胞，减轻进一步的损害。

3.镇静剂

硫酸吗啡、咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚等都属于镇静剂。脑外伤严重且伴躁动的患者可选择性使用镇静剂。镇静剂对脑外伤患者除了有镇静、镇痛作用外，还能改善大脑氧代谢率、大脑血管调节功能，预防癫痫发生。

4.糖皮质激素

糖皮质激素包括地塞米松、泼尼松、甲泼尼龙、氢化可的松等，其主要作用是减轻神经损伤和脑水肿，促进神经功能恢复。

5.营养神经类药物

这类药物包括纳洛酮、鼠神经生长因子、奥拉西坦、依达拉奉、神经节苷脂类、胞磷胆碱、艾地苯醌等，其作用在于抗氧化、清除氧自由基、保护神经元、营养神经细胞、稳定细胞膜，有改善预后、降低致残率的作用。

（二）亚低温脑保护治疗及其在脑外伤治疗中的作用

亚低温脑保护即用低温保护受损脑组织，主要是降低脑组织的温度。亚低温分为轻度低温（32～35℃）和中度低温（28～32℃）。低温是否具有保护脑和其他组织的作用，一直是国内外关注的焦点。在没有专业救治前，可给患者脑部冰敷，起到脑保护的作用，在一定程度上改善后期恢复。

（三）手术指标

脑外伤后颅内出血或水肿导致颅内压不断升高，引起脑移位，出现脑疝征象，对于这种危急状态，需要争分夺秒地进行抢救。对于大脑半球出血量在30毫升以上或小脑出血量在10毫升以上者，均可考虑手术治疗。

（袁华 冯枫）