第二讲　中医诊断治病先识病

四诊法—中医诊断的“四大法器”

四诊也叫诊法，是中医诊察疾病的四种基本方法，包括望诊、闻诊、问诊、切诊。中医诊断学的基本观点是四诊合参，就是在诊断疾病时，必须将望、闻、问、切四诊所搜集到的全部资料综合起来，进行全面分析，不能以其中的一诊代替四诊，同时在诊断中要注重患者症状、体征与病史的收集。

*望诊

望诊，是医生对人体全身和局部的一切可见征象以及排出物等进行有目的的观察，以了解健康或疾病状态。

望诊分为整体望诊、局部望诊、望舌、望排出物等。只要能用眼睛看到的都要观察，包括患者的神色、体型、皮肤颜色、大便、小便、痰等，特别是要观察舌和小便的变化。

整体望诊是观察患者全身的神、色、形、态变化来了解疾病情况。

1.望神：观察患者的精神状态和机能状态

2.望色：观察患者面部颜色和光泽的一种望诊方法

（1）常色正常生理状态下面部明亮润泽、隐然含蓄。

（2）病色疾病状态下的面部颜色与光泽，有青、黄、赤、白、黑五种。

3.望姿态

正常人的姿态舒适自然，运动自如，反应灵敏。病者的姿态会出现异常变化。

4.望形体

望形体是医生对患者身体的强弱胖瘦、体型特征、躯干四肢、皮肉筋骨等的望诊。

舌诊以望舌为主，主要是望舌质和望舌苔。正常的舌象：舌体柔软，运动灵活自如，颜色淡红而红活鲜明；舌苔淡白润泽，颗粒均匀，干湿适中，不黏不腻；即“淡红舌、薄白苔”。

1.望舌质

（1）舌色就是舌质的颜色。除淡红色为正常舌色外，其余都是主病之色。

（2）舌神舌神主要表现在舌质的荣润和灵动方面。察舌神之法，关键在于辨荣枯。

2.望舌苔

正常的舌苔是由胃气上蒸所导致的。所以胃气的盛衰，可从舌苔上反映出来。望舌苔应注意苔色和苔质两方面的变化。

望排出物是观察患者的分泌物和排泄物，如痰涎、呕吐物、二便、涕唾、汗、泪、带下等。

1.望痰涎

痰涎是机体水液代谢障碍的病理产物。

热痰：痰黄黏稠，坚而成块。

寒痰：痰白而清稀，或有灰黑点。

湿痰：痰白滑而量多，易咳出。

燥痰：痰少而黏，难于咳出。

痰中带血：燥邪伤肺，甚者咳吐鲜血。

口常流黏涎：多属脾蕴湿热。

2.望呕吐物

寒呕：呕吐物清稀无臭。多由脾胃虚寒或寒邪犯胃所致。

热呕：呕吐物酸臭秽浊。多因邪热犯胃，胃有实热所致。

呕吐痰涎清水、量多：多是痰饮内阻于胃。

呕吐未消化的食物：腐酸味臭，多属食积。

呕吐频发频止，呕吐不化食物而少有酸腐：为肝气犯胃所致。如果呕吐黄绿苦水，因肝胆郁热或肝胆湿热所致。

呕吐鲜血或血紫暗有块，夹杂食物残渣：多因胃有积热或肝火犯胃，或素有瘀血所致。

3.望大便

望大便，主要是察大便的颜色及便质、便量。

正常大便：色黄，呈条状，干湿适中，便后舒适。

大便燥结：多见于热证。

大便干结如羊屎，排出困难，或多日不便：多见于阴血亏虚。

大便如黏冻而夹有脓血且兼腹痛，里急后重：多见于痢疾。

便黑如柏油：多见于胃络出血。

便绿：多见于小儿消化不良。

4.望小便

观察小便时要注意颜色、尿质和尿量的变化。

正常小便：颜色淡黄，清净不浊，尿后有舒适感。

小便清长量多，伴有形寒肢冷：见于寒证。

小便短赤量少，伴灼热疼痛：见于热证。

膏淋：尿混浊像膏脂或有滑腻之物。

石淋：尿有沙石，小便困难而痛。

血淋：尿血，伴有排尿困难而灼热刺痛。

尿混浊如米泔水，形体日瘦：多因脾肾虚损所致。

尿中带血：为热伤血络，多因下焦热盛所致。

*闻诊

闻诊是医生用听觉和嗅觉，对患者发出的声音和体内排泄物发出的各种气味进行诊察，来辨别患者内在的病情。

●正常声音：发声自然，音调和畅，刚柔相济。

●病变声音

此外，呃逆、嗳气、太息、喷嚏、肠鸣等也是闻诊时不可忽视的方面。

嗅气味，主要是嗅患者病体、排出物、病室等的异常气味，以了解病情，判断疾病的寒热虚实。

*问诊

问诊，是医者通过询问患者或陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。问诊内容主要包括：一般项目、主诉和病史、现在症状等。明代医学家张景岳在总结前人问诊要点的基础上写成《十问歌》，清代陈修园又将其略作修改补充，现介绍如下：

一问寒热二问汗，三问头身四问便，

五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，

九问旧病十问因，再兼服药参机变，

妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，

再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

《十问歌》内容言简意赅，可作为问诊参考。但在实际问诊中，还必须根据患者的具体病情灵活而有重点地询问，不能千篇一律地机械套问。

问诊时要做到恰当准确，简要而无遗漏，应当遵循两个原则。

确定主诉：问诊时，应首先明确患者的主诉是什么。因为主诉反映的多是疾病的主要矛盾。抓住了主诉，就是抓住了主要矛盾，然后围绕主要矛盾进行分析归纳，初步得出所有可能出现的疾病诊断，再进一步围绕可能的疾病诊断询问，以便最终得出确定的临床诊断或印象诊断。

问辨结合：一边问，一边对患者或陪诊者的回答加以分析辨证，采取类比的方法，与相似证中的各个方面加以对比，缺少哪些情况的证据就再进一步询问哪些方面，可以使问诊的目的明确，做到详而不繁、简而不漏，搜集的资料全面准确。问诊结束时，医生的头脑中就会形成一个清晰的印象诊断或结论。

*切诊

切诊包括脉诊和按诊两部分内容，脉诊是按脉搏；按诊是在患者身躯上一定的部位进行触、摸、按压，以了解疾病的内在变化或体表反应，从而获得辨证资料的一种诊断方法。

脉诊是通过按触人体不同部位的脉搏，以体察脉象变化的切诊方法，又称切脉、诊脉、按脉、持脉。脉象的形成与脏腑气血密切相关，若脏腑气血发生病变，血脉运行就会受到影响，脉象就有变化。

1.寸关尺的定位

寸口脉，即桡动脉腕后浅表部分，分为寸、关、尺三部。双手寸关尺的脉象，分别与不同的五脏六腑相关联。

2.诊脉的手法

切成人脉，以三指定位，先用中指按压高骨（桡骨茎突）部位的桡动脉定关，以食指在关前（远心端）定寸，无名指在关后（近心端）定尺，三指呈弓形斜按在同一水平，以指腹按触脉体。小儿寸口部狭小，可用一指（拇指）定关法，不用细分三部。3岁以下小儿可用望指纹代替切脉。

在诊脉的时候，会使用到举、按、寻的手法，这是三种不同的操作手法，虽可结合使用，但不能相混。

举法 指手指较轻地按在寸口脉搏跳动部位以体察脉象。用举的指法取脉又称为“浮取”。

按法 指手指用力较重，甚至按到筋骨以体察脉象。用按的指法取脉又称为“沉取”。

寻法 寻即寻找的意思，指医生手指用力不轻不重，按至肌肉，并调节适当指力，或左右推寻，以细细体察脉象。

另外，在使用几根手指上，还分总按和单按。

总按 即三指同时用大小相等的指力诊脉的方法，从总体上辨别寸关尺三部和左右两手脉象的形态、脉位、脉力等。

单按 用一个手指诊察一部脉象的方法。主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的位、次、形、势等变化特征。

切脉不低于50动

指医生对病人诊脉的时间一般不应少于50次脉跳的时间。每次诊脉每手应不少于１分钟，两手以３分钟左右为宜。

诊脉时间过短，则不能仔细辨别脉象的节律等变化；诊脉时间过长，则因指压过久亦可使脉象发生变化，所诊之脉有可能失真。

古人提出诊脉需要诊“五十动”，其意义有二：一是有利于仔细辨别脉搏的节律变化，了解脉搏跳动50次中有没有出现脉搏节律不齐的促、结、代等脉象，或者是否有时快时慢、三五不调的脉象，如果在脉跳50次中不见节律不齐的脉象，则以后的脉搏跳动也一般不会出现了。

二是提醒医者在诊脉时态度要严肃认真，不得随便触按而草率从事，正如张仲景所说：“动数发息，不满五十，短期未知决诊……夫欲视死别生，实为难矣！”

3.脉象的归类

自从诊脉手法发明以来，手法众多，众说纷纭，慢慢总结出28种常见脉象：浮脉、沉脉、迟脉、数脉、滑脉、涩脉、 虚脉、实脉、长脉、短脉、洪脉、微脉、紧脉、缓脉、弦脉、芤脉、革脉、牢脉、濡脉、 弱脉、散脉、细脉、伏脉、动脉、促脉、结脉、代脉、疾脉（大脉）。

现代诊脉，基本都是以这28种脉象为基准的，再加上健康的平脉，一共29种。其中浮脉、沉脉、迟脉、数脉、虚脉、实脉、滑脉、涩脉八脉为纲领脉，同时也是比较容易掌握的8种，这里我们重点介绍。

浮脉，就是脉搏浮在表面的意思，用手轻触就能清晰感觉到脉搏的存在。略微用力时，有一种按到漂浮在水中的小木棍一样的感觉，按之下沉，力度减轻后又浮起来了。如果用力按，会发现脉搏的跳动又弱了不少，即“举之有余，按之不足”。

主病：表证。由于外感病邪停留于表时，卫气抗邪，脉气鼓动于外，故脉位浅显。浮而有力为表实；浮而无力为表虚。内伤久病因阴血衰少，阳气不足，虚阳外浮，脉浮大无力为危证。

沉脉，即脉搏沉在下面的意思，又可以理解其为“深脉”，诊脉时，用举法轻取完全感觉不到，用适中的力度也只是模模糊糊，只有用较重的力才能清晰诊到。

主病：非健康的沉脉多主里证。如果脉沉而有力，多为里实。邪实内郁，正气尚盛，邪正相争于里，致气滞血阻，阳气被遏，不能鼓搏脉气于外，故脉沉而有力，可见于气滞、血瘀、食积、痰饮等病证。如果脉沉而无力，多为里虚，病人本身气血不足，或阳虚气乏，无力升举鼓动，故脉沉而无力，可见于各脏腑的虚证。

迟脉，即脉搏跳动缓慢，一息不足四至，即每分钟搏动低于60次。

主病：迟脉大多跟寒证相关。寒主凝滞，而脉搏的快慢依赖于阳气的推动，机体一旦被寒邪入侵，气血运行必然受阻，在脉象上就会表现为迟脉。如果是实寒，则脉搏迟而有力；如果是虚寒，则脉搏迟而无力。

数脉，即脉搏跳动比较迅速，每分钟跳动90~120次即属于数脉。

主病：数脉多与热证相关，有力为实热，无力为虚热。外感热病初起，脏腑热盛，邪热鼓动，血行加速，脉快有力为实热。阴虚火旺，津血不足，虚热内生，脉快而无力为虚热，脉象多为细数相兼脉。

虚脉的脉象特点是脉搏搏动力量软弱，寸、关、尺三部，浮、中、沉三候均无力，是脉管的紧张度减弱，脉管内充盈度不足的状态。

主病：中医认为，虚脉主一切虚证，而且大多数情况下，会出现寸、关、尺皆虚的情况，所以虚脉诊病，更要根据其他因素综合考量，以确定身体“虚”在了什么地方。虚证分气血阴阳，气是脉搏跳动的动力，如果气虚，就会搏击力弱，故脉来无力；血虚不能充盈脉管，则脉细无力。迟而无力多阳虚，数而无力多阴虚。

实脉的脉象特点是脉搏搏动力量强，寸、关、尺三部，浮、中、沉三候均有力量，脉管宽大。实脉是具有复合因素的脉象，以“大而长微强”为主要构成条件。其中，脉体“大”是必备条件。其实质是脉体“大”再兼“长”和“微强”。

主病：实脉多主各种实证。邪气亢盛而正气充足，正邪相搏，气血充盈脉道，搏动有力。实脉也见于正常人，必兼和缓之象，且无病证表现。一般两手六脉均实大，称为六阳脉，是气血旺盛的表现。

滑脉的脉象特点是脉搏形态应指圆滑，如同圆珠流畅地由尺部向寸部滚动，浮、中、沉取皆可感到。

主病：如果脉滑而平缓，那么就是健康的脉象，常见于气血旺盛的青壮年。如果女性停经两三个月出现滑脉，则是妊娠脉，也就是我们平时说的喜脉。

病理性的滑脉多与痰湿、实热相关，所以病理性的兼脉多见浮滑脉、弦滑脉、滑数脉等，极少出现滑沉、滑迟等与虚证、寒证相关的滑脉，因为虚、寒皆不利流利。

涩脉的脉象特点是脉形较细，脉势滞涩不畅，如“轻刀刮竹”；至数较缓而不匀，脉力大小亦不均，呈三五不调之状。

主病：涩脉跟各种可导致气血凝滞的原因是分不开的，比如气滞、血瘀、痰浊、饮食过度等实证，这些情况脉象大都涩而有力。

另外，虚证导致气血运行不畅时也会出现涩脉，这种情况脉象大都涩而无力。

浮紧脉：多见于外感寒邪之表寒证，或风寒痹证疼痛。

浮缓脉：多见于风邪伤卫，营卫不和的太阳中风证。

浮数脉：多见于风热袭表的表热证。

浮滑脉：多见于表证夹痰，常见于素体多痰湿而又感受外邪者。

沉迟脉：多见于里寒证。

沉弦脉：多见于肝郁气滞，或水饮内停。

沉涩脉：多见于血瘀，尤常见于阳虚而寒凝血瘀者。

沉缓脉：多见于脾虚，水湿停留。

弦紧脉：多见于寒证、痛证，常见于寒滞肝脉或肝郁气滞等所致疼痛等。

弦数脉：多见于肝郁化火或肝胆湿热、肝阳上亢。

弦细脉：多见于肝肾阴虚或血虚肝郁或肝郁脾虚等证。

滑数脉：多见于痰热（火）、湿热或食积内热。

洪数脉：多见于阳明经证、气分热盛。

患者取坐位或仰卧位。按胸腹时，要采取仰卧位，全身放松，两腿伸直，两手放在身旁。医生站在患者右侧，右手或双手对患者进行切按。在切按腹内肿块或腹肌紧张度时，可再令患者屈起双膝，使腹肌松弛，便于切按。