六、蒙上你的眼睛

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安慰剂之所以能够成为安慰剂，隐含了一个重要的前提，就是患者视“假药”为“真药”。也就是说，在接受治疗期间，患者处于被蒙蔽的角色。设想一下，如果患者知道自己用的是没有活性成分的“安慰剂”，那安慰剂则不能叫安慰剂了，产生的效应也不是“安慰剂效应”，而可能是“反安慰剂效应”了。

事实上，真的有“反安慰剂效应”存在。和安慰剂（placebo）一样，反安慰剂的英文nocebo也是来自拉丁文，意为“我会受伤”。所谓“反安慰剂效应”，是指由于患者对于药物的效力抱有负面的态度，从而出现负面的治疗效应。可见，安慰剂效应是正面期望引起的正面效应，而反安慰剂效应则是负面期望引起的负面效应。

我们回过头来看第一个安慰剂试验。1799年，海加斯（Haygarth）的研究发现，用一套木棒代替原本声称具有治疗效果的金属棒，结果在治疗风湿疼痛时获得了与金属棒类似的治疗效果，从而证实了安慰剂效应的存在。这个试验之所以有效，其关键就在于患者不知道自己被施加的是木棒抑或是金属棒，因为两者外形完全相同。也就是说，木棒在这个试验中扮演了“安慰剂”的角色。

在临床试验中，通过一定的技术手段，达到让受试者不知道自己被施加的是安慰剂/安慰疗法还是试验药物（试验疗法），受试者就好像被蒙上了眼睛一样，这叫作盲法试验。真正的第一个盲法试验起源更早，但是当时尚未引入安慰剂的内容。

德国医生安东·梅斯梅尔（Anton Mesmer）发明了一种催眠术或者称为“动物磁疗”的方法，宣称可以包治百病。1781年，由本杰明·富兰克林（Benjamin Franklin）牵头的一个委员会着手调查“动物磁疗”的真实疗效。在做测试时，该委员会要求接受“动物磁疗”的受试者蒙住眼睛。在试验过程中会告知测试者是否正在接受动物磁疗的信息，但告知的信息可能与事实相反。最后测试的结果让人大跌眼镜，感觉到“动物磁力”的都是那些被告知正在接受治疗的人，而非真正被实施“动物磁疗”的受试者。试验结果表明，受试者的心理暗示对治疗效果起了作用，这也否定了“动物磁疗”本身的治疗价值。

在“动物磁疗”试验过程中，通过蒙上受试对象的眼睛，使其不知道自己是否接受了“动物磁疗”，从而实现了“盲法”，本试验被认为是世界上第一个盲法临床试验。

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盲法的设置，从根本目的来讲是为了避免受试者的心理受到被施加的治疗因素的影响从而影响对其真实疗效的判断。因此，不仅在阴性的安慰剂对照设计中适用盲法，在阳性对照设计中同样适用盲法。这就产生了一个新的问题，是否受试者仅仅被“蒙住”眼睛，其心理就不会受影响了呢？

在临床实践中，研究者发现，如果医生知道谁服用的是真正的药物，就可能不由自主地将更多的注意力投射到这些患者身上，从而可能诱导出更强的安慰剂效应；反之，如果医生知道患者吃的是安慰剂，就很容易在态度和言语上有所流露，从而妨碍安慰剂效应的出现，更糟的是，这样还有可能出现反安慰剂效应，让患者的病情超乎寻常地恶化。如果对照组是阳性对照药，也是一样的道理。

另外，历史的教训无数次地证明，在研究中，研究者在知道受试者真实治疗措施的情况下，违背原则地做出符合自己期待或者利益的主观判断是完全可能的。

所以，人们进一步发现，为了评价治疗药物的真实疗效，与患者直接接触的医生也不宜知道患者服用的到底是试验药物，还是安慰剂抑或阳性对照药。也就是说，需要把被评价者和评价者的眼睛都“蒙”起来了。仅仅“蒙上患者的眼睛”的盲法试验叫作单盲试验；同时“蒙上患者和研究者的眼睛”的试验则被称为双盲试验。

在关于“顺势疗法（homeopathy）”的疗效确证过程中，西方的研究者较早地引入了双盲试验。顺势疗法是一种替代疗法，由德国医生塞缪尔·哈内曼（Samuel Hahnemann）在18世纪创立。其要义是：为了治疗某种病症，需要使用一种能够在健康人中诱导出相同症状的药物。例如，颠茄能够导致头痛和发热。依据顺势疗法的理念，颠茄能治疗那些存在头痛以及发热的患者。顺势疗法的理念逻辑在今天看来有点匪夷所思，并且已经被大量的与安慰剂对照的临床试验所证伪，但是在19世纪风靡一时。早在1880年，密尔沃基医学院的研究者就进行了一个“双盲+安慰剂”对照的临床试验以验证顺势疗法的疗效。试验中，受试者和研究者都不知道所接受的治疗是真正的顺势疗法，还是仅仅服用了一颗糖丸。

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单盲的设置源于对安慰剂效应的认知和控制，而双盲的设置是基于对研究者或者医生的态度和选择偏倚的控制，这里也有一个理论的根源，就是“霍桑效应”。

1924年11月，以哈佛大学心理专家乔治·埃尔顿·梅奥（George Elton Mayo）为首的研究小组对霍桑电气公司进行了现场研究，试图通过改善工作条件与环境等外在因素找到提高劳动生产率的途径。但是很遗憾，不管外在因素怎么改变，试验组的生产效率一直未见上升。后来，他们历时9年通过试验和研究发现，人的工作业绩不仅受到外在因素的刺激，更受自身主观上激励因素的影响。就霍桑试验本身来看，当6个女工被抽出来成为一组的时候，她们就意识到了自己是特殊的群体，是这些专家一直关心的对象，这种受注意的感觉使得她们加倍努力地工作，以证明自己是优秀并且值得关注的，从而引起工作投入度和工作绩效的上升。

这种由于研究者的原因引起受试者心理改变，进而导致行为结果改变的现象，后来被社会心理学家称为“霍桑效应”。也就是说，那些意识到自己正被别人观察的个人具有改变自己行为的倾向。

“霍桑效应”诞生于社会心理学领域，后来被引入流行病学。在流行病学研究中，“霍桑效应”是指人们因为成了研究中特别感兴趣和受注意的目标而改变其自身行为的一种趋向，与他们接受干预措施的特异性作用无关。具体到一个临床试验中，“霍桑效应”表现为研究者对自己感兴趣的试验组的研究对象较对照组更为关心，而受到关照的研究对象由此而产生某种心理变化，进而改变了他们的行为，这往往会夸大治疗效果。因此，在临床试验中，如果我们没有在研究设计的时候就采取一些方法避免“霍桑效应”的影响。那么研究结果中试验组和对照组的差别很可能就是研究的干预措施效应和“霍桑效应”的总和，从而夸大了干预措施的治疗效应。

双盲试验的方法正是通过让受试者和观测者都被“蒙”上眼睛，从而有效地避免“安慰剂效应”和“霍桑效应”对试验结果评估的影响，在对照比较的基础上，排除主观因素的干扰，向求得客观世界的真理进一步靠近。人类穷其一生追求真理的过程，有时仅是为了克服自身的破坏作用，从而让真理自然地显现。