第四章　腹腔镜胃肠手术的持镜技巧

腹腔镜手术已有百年历史，近十年来随着微创理念的深入人心，腹腔镜手术的发展突飞猛进，在许多方面腹腔镜手术甚至已经代替了传统开放手术成为术式的金标准。近年来腹腔镜胃肠手术也得到了广泛的认可，手术技巧不断改进并逐渐规范化。在人们重视腹腔镜胃肠手术规范及改进的同时，却很少人重视腹腔镜手术中的另一个重要的角色——持镜手。所有的腹腔镜外科医师都知道，持镜手配合的好坏直接关系到手术的成败，因为在腹腔镜手术中术者失去了手的触觉，取而代之的是对清晰视觉的更高要求。多年的腹腔镜胃肠手术经验让我们总结出要想持好腹腔镜必须注意以下八个字：泡、擦、平、中、进、退、旋、跟。

泡：腹腔镜从普通镜头到高清镜头的发展向我们展示了术者对清晰术野的追求。清晰的术野不仅可以让术者心情愉悦，更能增强术者的视觉分辨能力，减少术中并发症的发生。想要得到一个较为持久的清晰视野有很多影响因素，其中术前对镜头的处理显得尤为重要，为此，人们尝试了很多办法如：碘酒擦拭镜头、网膜接触镜头等，效果均不理想。我们的经验认为术前用60～70℃热水浸泡镜头得到的视觉效果最为清晰，第一次浸泡镜头最重要，时间要稍长，约1分钟左右，好让镜头充分预热，高于腹腔内温度。之后，每次镜头模糊后浸泡时间可以仅为几秒即可，但整个术程中用来浸泡镜头的水温都应保持在60℃左右，以保持镜头的持续防雾。

擦：镜头浸泡结束后就需要擦拭，擦拭物可选择柔软的无菌纱布。擦镜的顺序为先镜身后镜面，擦拭镜面时要稍用力，反复擦拭2～3遍，务必使镜面无残留的水滴及水雾。整个擦镜动作要尽可能迅速，让镜头尽快进入腹腔，避免镜头温度冷却，这样就可以使镜头不易起雾，较长时间维持一个清晰的术野。腹腔镜通过腹腔穿刺器进入腹腔时最容易污染镜头，因为腹腔穿刺器置入后，由于高腹压，器械进出造成气体反流带出组织及血渍，镜头接触污染的防漏气阀门造成镜头污染。因此，在每次镜头置入前要注意是否需要用干净纱布清理阀门。

平：腹腔镜胃肠手术多使用30°腹腔镜，镜头进入腹腔后持镜手对于腹腔镜的操作主要集中在腹腔镜的底座及光纤上（图4-1）。腹腔镜底座放平是得到正确术野的基础。现在从事腹腔镜胃肠手术的医师大多有丰富的开腹手术经验，所谓腹腔镜底座放平就是指腹腔镜的观察角度要符合开腹的习惯。不同的手术我们可以选择不同的参照物来调整腹腔镜的底座：上腹部胃手术时要保持肝及胰腺水平（图4-2）；盆腔直肠手术时要保持骶膀胱襞水平（图4-3）；游离肠系膜下血管时要保持腹主动脉水平（图4-4）；游离右半结肠血管时要保持肠系膜上静脉垂直等（图4-5）。注意这些参照物可以使持镜手对腹腔镜底座的调整更加迅速及准确，保持手术的连贯性。

中：好的持镜手就像一个好的摄影师，必须要给术者呈现一个美丽和谐的画面。怎样的画面才算和谐呢？作为腹腔镜手术来说，将术者需要观察的目标置于显示器中央或“黄金分割点”时就能构成一个和谐的画面，让术者赏心悦目。任何对于显示器角落或边缘目标的观察都会让人觉得难受，必将导致对目标的观察不全面，使手术操作不确切、不安全。

进：保持腹腔镜底座水平、观察目标正中是对术野的水平调整，而腹腔镜的进退则是对术野纵深的调整。随着腹腔镜越靠近观察目标，目标将被进一步放大，对细节操作的观察越清晰，例如在对血管裸化时就需要使镜头靠近观察目标，避免在打开血管鞘时损伤血管，特别是对静脉血管的裸化尤为重要。对目标的近景观察最好保持要观察的术野占显示器的1/5～1/4面积左右，过近会使腹腔镜的焦距无法调整清晰，超声刀操作时容易使镜头起雾，影响观察效果。

退：腹腔镜退后观察主要用于大视野观察及避免污染镜头。最常用的三个情景是：①对术野暴露进行大的调整时需要使腹腔镜远离术野，这样观察范围扩大，便于术者与助手在直视下同时调整，增加调整的准确度，缩短调整时间；②手术结束清理术野时需要大范围观察，加强术者对术野的整体把握，避免对术野活动性出血、副损伤等情况观察的遗漏；③在超声刀对含水量较大的器官例如大网膜、肥胖患者的肠系膜、渗血组织等的游离时可能会产生较大的水雾甚至飞溅的液滴，这时让腹腔镜远离目标可以让腹腔镜保持清晰，减少泡镜或擦镜的次数，使手术进程更加流畅。

旋：腹腔镜旋转观察的出现源于30°腹腔镜的诞生。所谓“旋”就是持镜手对30°腹腔镜光纤的使用，它使腹腔镜实现了对目标的立体观察，让腹腔镜胃肠手术，特别是胃肠肿瘤手术成为可能。30°腹腔镜光纤左偏则镜头向右看，右偏则镜头向左看，180°旋转光纤则向上看。腹腔镜胃肠手术时，光纤的旋转功能一般用于四个方面情况：一是对血管的游离，需要从血管的不同侧面进行观察，充分打开血管鞘，以达到血管的裸化。二是在低位直肠的游离，需要做到“后方指路、双侧包抄、前方会合”，对直肠环周的立体观察就必须通过光纤的合理旋转来实现，例如游离骶前观察直肠后壁时必须将光纤旋转180°，否则将无法完成确切的观察。三是当镜头方向与主刀器械方向相同时，要想观察到器械头端的工作情况避免副损伤就必须适当地旋转光纤。四是在手术开始放置腹腔穿刺器及手术结束后检查腹腔穿刺器孔时，为了确切观察到有无穿刺器造成的脏器损伤或穿刺造成的腹壁出血，必须将光纤进行旋转。除了上述四种及其他一些少见情况需要旋转光纤外，手术中大多时候只要保持光纤原位，即可以得到一个较为理想的观察术野。

跟：腹腔镜持镜手始终是为主刀服务的，是主刀的眼睛，二者配合的默契程度就可以从一个“跟”字体现出来。眼睛是由大脑支配的，手术台上的大脑只有一个，就是主刀，无论持镜手还是助手都必须想主刀之所想，时时和主刀保持一致，这样的配合才默契，手术才流畅。因此，持镜手不能只做到主刀做哪看哪，而要有预见性，让镜头向主刀下一个术野移动，这对增加主刀动作的连贯性至关重要。当然，每个主刀医师的手术习惯不同，因此，要想持镜手在“跟”字上与主刀做到心往一处想就必须让持镜手在反复观看主刀手术录像的前提下固定地长期搭配训练。认为持镜手谁都可以做，而无固定搭配是不能训练出好的持镜手的。

腹腔镜手术是一个团队工作，持镜手的重要性是每个腹腔镜手术医师都能深刻体会到的，但很少有腹腔镜医师重视对持镜手的培养。在我们看来，腹腔镜手术的持镜有很多技巧，只有在反复的训练实践中不断地总结才能掌握和提高，也只有这样，才能充分发挥腹腔镜的视觉优势，帮助医师安全流畅地完成每一个腹腔镜手术。