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一、腹腔镜右半结肠癌根治术的关键解剖
右半结肠血管的解剖学变异较大，血管关系相对复杂，故腹腔镜（扩大）右半结肠切除术是腹腔镜辅助结直肠癌手术中难度较大的术式。其关键解剖要点是手术的外科平面、血管和解剖学标志。
图5-1 右结肠后间隙及周围结构
1.右半结肠切除术中的外科平面
右半结肠手术的天然外科平面是位于回盲部、盲肠、升结肠、结肠肝曲及其系膜与肾前筋膜之间的右结肠后间隙（图5-1）；位于横结肠右份与十二指肠降段和胰头体之间的横结肠后间隙；位于横结肠系膜与胃系膜之间的融合筋膜间隙，常被网膜囊取代。三者共同形成右半结肠游离的外科平面（图5-2）。
图5-2 右半结肠切除术中的外科平面
（1）右结肠后间隙：
右结肠后间隙是右半结肠切除术中游离回盲肠、升结肠、结肠肝曲及其系膜的天然外科平面。其中线侧界：肠系膜上静脉主干；外侧界：右结肠旁沟腹膜返折；头侧界：十二指肠降段和水平段下缘，经此与横结肠后间隙、胰后间隙交通；尾侧界：小肠系膜根尾端、回盲部；前界：升结肠、结肠肝曲系膜；后界：右侧肾前筋膜（图5-1～图5-3）。
肠系膜上静脉是腹腔镜右半结肠切除术中的一条主线，是外科平面中线侧入路和右半结肠血管解剖的重要解剖学标志。肠系膜上静脉是小肠和升结肠系膜的界线，也是右侧结肠后间隙的中线侧界。术中于肠系膜上静脉和回结肠血管蒂相交处，紧贴回结肠血管蒂下缘切开结肠系膜，即进入右侧结肠后间隙（图5-3）。
图5-3 右结肠后间隙
右结肠后间隙又叫右侧Toldt间隙，是右结肠系膜和右侧肾前筋膜之间充满疏松结缔组织的融合筋膜间隙。右侧肾前筋膜覆盖右侧输尿管和性腺血管，向中线侧越过腹主动脉和下腔静脉向前与左侧的肾前筋膜相延续。向头侧覆盖右侧肾、肾血管，走行于十二指肠降段和胰头体后方。术中维持正确的外科平面可保持结肠系膜和肾前筋膜的完整性，进而减少出血、整块切除系膜、保护输尿管等腹膜后重要结构。
右结肠旁沟腹膜返折（右侧Toldt线）是外侧游离右半结肠的解剖学标志。为盲肠外侧襞至肝结肠韧带的一条“黄白交界线”。因Toldt线内侧系膜脂肪颜色较深而外侧腹膜外脂肪颜色较浅而形成黄白两色界线分明的外观而得名（图5-4）。这一交界线，从解剖学角度看是结肠系膜与腹壁的分界线，肾前筋膜与肾后筋膜的外侧愈着边界；从外科学角度看是盲肠、升结肠外侧的腹膜切开线，是进入右结肠后间隙的外侧入路。沿此线向头侧切开，直至切断肝结肠韧带，可将结肠肝曲松解游离。
（2）横结肠后间隙：
右半结肠切除术中需要游离横结肠后间隙右份（图5-2）。横结肠后间隙位于横结肠系膜与胰十二指肠之间，是左右结肠后间隙相通的链接。胰颈下缘、胰头和十二指肠降段前面是横结肠系膜根右份愈着的部位。于十二指肠水平段下缘切开结肠系膜，即进入横结肠后间隙，向右直至结肠肝曲与侧腹壁的融合边界。
图5-4 右侧“黄白交界线”
（3）网膜囊：
横结肠和胃之间游离的平面是胃和横结肠系膜之间的间隙，但因两系膜均较薄且粘连较紧密，腹腔镜下分离难度很高。故实际操作中这一间隙常常被网膜囊代替。于胰腺前下缘直接切开横结肠系膜，可从下向上进入网膜囊；沿胃大弯切开胃结肠韧带上缘，可从头侧进入网膜囊。网膜囊可以作为切断游离横结肠系膜和胃结肠韧带的明确解剖标志（图5-5）。
图5-5 小网膜囊
2.右半结肠切除术中的血管 （1）肠系膜上静脉：
肠系膜上静脉由最后两支回肠静脉汇聚而成，自右髂窝升起，在肠系膜根内向头侧偏左方向走行，于胰颈下缘进入胰后间隙并与脾静脉汇合。肠系膜上静脉位置表浅，腹腔镜下呈特殊的蓝色条状外观。分别向上张紧横结肠及其系膜，向右上牵拉回盲部，则清晰可见肠系膜上血管蒂和位于十二指肠水平段下缘的回结肠血管蒂（图5-6）。肠系膜上静脉是右半结肠切除的中线侧标志，也是血管解剖的重要标志。沿肠系膜上静脉向头侧解剖，可逐个定位回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管。
图5-6 腹腔镜肠系膜上静脉的外观和定位
（2）肠系膜上动脉：
肠系膜上动脉起源于腹主动脉，其分支供应右半结肠和小肠。肠系膜上动脉位于肠系膜上静脉左侧者占72.5%～80%，其余可位于肠系膜上静脉的前方或后方，未见肠系膜上动脉位于肠系膜上静脉右侧者，故肠系膜上动脉的右侧分支可从前方或后方跨越肠系膜上静脉。肠系膜上动脉的位置深在，腹腔镜下没有明显的外观标志。手术中，以回结肠动静脉和肠系膜上静脉为指引，根据回结肠动脉和静脉的关系可确定肠系膜上动脉和肠系膜上静脉的空间关系，从而指导右结肠血管和中结肠血管的解剖（图5-7）。
（3）肠系膜上血管的结肠支：
肠系膜上动脉的结肠支包括回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉。三者同时出现的概率为10.7%～45%。回结肠血管恒定位于十二指肠水平段尾侧附近，腹腔镜下为微微隆起且有轻微搏动的条索状结构。我们将靠近肠系膜上静脉的回结肠血管蒂下缘作为进入右结肠后间隙和解剖肠系膜上静脉的起点。
约有10.7%～32.4%的右结肠动脉直接起源于肠系膜上动脉，多从前方跨越肠系膜上静脉。其余可为右结肠动脉缺如，中结肠动脉或回结肠动脉发出分支供应升结肠中部。
胃结肠静脉干的经典构成为由胃网膜右静脉与右结肠静脉汇合而成的“两支型”静脉干，而其最常见的构成是由胃网膜右静脉、右结肠静脉与胰十二指肠静脉汇合而成的“三支型”静脉干（图5-8，5-9）。胃结肠静脉干的出现率约为89%。其根部多紧贴胰颈下缘，于胰腺钩突前表面汇入肠系膜上静脉。胃结肠静脉干较短，手术时若过度牵拉可能会造成出血，胃结肠静脉干止血不当则有可能会造成致命的肠系膜上静脉出血。胃结肠静脉干组成多变，当胰十二指肠上静脉参与其组成时，在游离结肠系膜时需警惕因损伤该静脉而出血。胃结肠静脉干是寻找胃网膜右静脉的解剖学标志，胃网膜右动脉走行在胃网膜静脉左后方的胰头前间隙内。扩大右半结肠切除术中可据此定位该血管。
图5-7 肠系膜上动静脉空间关系
图5-8 经典的“两支型”静脉干属支
中结肠动脉是肠系膜上动脉出胰颈之后的第一分支，供应横结肠，中结肠静脉则是肠系膜上静脉进入胰后间隙之前的最后一个属支。故腹腔镜下定位中结肠血管主要有三个方法：①张紧横结肠系膜，显露中结肠血管蒂；②沿肠系膜上静脉和肠系膜上动脉向头侧解剖；③以胰颈下缘为标记。
图5-9 常见的“三支型”静脉干属支
综上所述，腹腔镜右半结肠切除术中的关键平面和血管分别是右结肠后间隙和肠系膜上静脉。维持在右结肠后间隙内解剖，始终保持肾前筋膜的完整性是减少出血、避免损伤腹膜后器官的关键、有效措施。肠系膜上静脉是右半结肠切除术中最重要的解剖学标志，是整个手术中解剖的主线。