全直肠系膜切除术（TME）已成为直肠癌手术治疗的标准术式，包括完整切除直肠系膜，尽可能保护盆腔自主神经。TME的要求和腹腔镜手术的引入将直肠周围筋膜间隙提高到前所未有的重要地位。掌握直肠及其周围结构的解剖，在正确的外科平面操作，能大大减少直肠游离过程中的并发症，是TME快速安全进行的先决条件。

术中游离乙状结肠系膜，于骶岬处可见肾前筋膜与骶前筋膜相延续。向左侧牵拉乙状结肠，可暴露富含脂肪的直肠系膜被直肠固有筋膜覆盖。骶前筋膜位于直肠固有筋膜之后。在第4骶椎水平以下，骶前筋膜和直肠固有筋膜融合后向盆腔延伸，将骶前筋膜融合前后两部分之间的连接称作直肠骶骨筋膜，或者Waldeyer筋膜。梨状肌筋膜位于骶前筋膜之后，在骶孔前的外侧缘与骶骨骨膜融合。

向前方牵拉直肠可以看到在直肠固有系膜和骶前筋膜之间的间隙——直肠后间隙。这个无血管间隙可以向四周扩展。在骶前筋膜和梨状肌筋膜之间是直肠后的第二个间隙——骶前间隙。

在直肠壁后方和骶骨之间，从前向后依次存在3个筋膜层：覆盖直肠系膜的直肠固有筋膜、骶前筋膜、梨状肌筋膜与骶骨骨膜的融合筋膜。处在中间的骶前筋膜将直肠固有筋膜和梨状肌筋膜之间的间隙分为直肠后间隙和骶前间隙（图5-19）。

直肠侧韧带将直肠系膜固定在骨盆侧壁，术中向头侧方牵拉直肠可暴露直肠侧韧带。直肠侧韧带主要由淋巴管和下腹下神经丛的直肠支组成。有时可在直肠侧韧带中发现直肠中动脉。

Denonvilliers在1836年第一个描述在直肠与男性的膀胱、精囊腺和前列腺之间存在薄层致密组织并将其命名为Denonvilliers（邓氏）筋膜。邓氏筋膜存在于直肠和内生殖器之间，由前后两叶组成。邓氏筋膜后叶向后外侧延伸并与直肠固有筋膜相延续，在直肠前方覆盖直肠系膜；前叶向后外侧延伸并与骶前筋膜相延续，在尾侧与处在前列腺顶部的直肠尿道肌融合。邓氏筋膜两层之间的间隙延伸至直肠后间隙；邓氏筋膜前叶前面的间隙延伸至骶前间隙（图5-20）。

在直肠周围有两个相连续的筋膜环：直肠固有筋膜和邓氏筋膜后叶组成的覆盖直肠系膜的筋膜环；骶前筋膜和邓氏筋膜前叶组成的环绕在直肠周围的第二个筋膜环，这一筋膜环将直肠周围间隙分为直肠后间隙和骶前间隙（图5-21）。

腹下神经呈“Λ”形由中线向两侧下行，约在S ₃水平由直肠系膜后面转向侧面，汇入下腹下丛。盆内脏神经发自S _2～4骶神经前根，向前内侧走行，穿过骶前筋膜后汇入下腹下丛，在此过程中与直肠中动脉伴行。骶内脏神经从S ₄交感神经节发出，向前外侧走行并与盆内脏神经一起汇入下腹下丛。

下腹下丛又主要分为四个分支支配不同的器官：直肠支：为直肠侧韧带的主要构成部分；输尿管支：腹下神经的分支与输尿管绕行；膀胱、前列腺支：分支均在直肠后间隙的后外侧分布；勃起神经：为下腹下丛的最远侧分支，参与形成走行于邓氏筋膜前叶内的神经血管束。

盆腔自主神经保留是全直肠系膜切除术的重要内容之一，强调了在保证肿瘤学安全的前提下，最大限度地减少直肠癌患者术后的排尿和性功能障碍，提高患者术后的生活质量。

TME中理想的外科平面是直肠后间隙，环绕直肠扩展。在直肠后面是直肠后间隙；在侧方是直肠侧韧带；在前方是邓氏筋膜两叶之间。在这一间隙内操作既可满足肿瘤学要求，又能最大限度地避免副损伤。但即使在这个间隙内操作，为了保护骶前筋膜内的盆腔自主神经和避免损伤骶前静脉，应该在直肠的后外侧紧贴直肠固有筋膜操作。任何误入骶前间隙的操作都有可能对输尿管、自主神经和骶前静脉造成损伤。