正常的血管、血小板和凝血因子是保证止、凝血功能的必要条件。正常的抗凝血及纤溶功能是防止血栓形成所必需的。止、凝血功能障碍,或抗凝、纤溶过度是引起出血性疾病的基本原因。凝血功能障碍性疾病是由于先天或获得性原因导致患者止血、凝血及纤溶等机制的缺陷或异常而引起的一组以自发性出血或轻度损伤后过度出血或出血不止为特征的疾病。血小板计数、出血时间测定可用于筛查血管性和血小板性出血性疾病; PT可筛查外源性凝血途径因子的缺陷; APTT可筛查内源性凝血途径因子缺陷; FⅩⅢ定性试验可筛查FⅩⅢ缺陷。

实验室分析分析路径见图3-1。

出血性疾病的诊断,应根据出血的临床表现有目的地选择相关实验检查,选择时应遵循先初筛试验再确诊试验的顺序。一期止血缺陷(血管壁和血小板异常所引起的止血功能的缺陷)常用筛检试验为TBT、 PLT、 CRT;二期止血缺陷(凝血障碍和抗凝物质所引起的止血功能缺陷)常用筛检试验为PT及APTT试验。

血细胞分析中包括血小板计数。ICSH曾经推荐过数种血小板计数的侯选方法,如①以草酸铵稀释-相差显微镜法计数血小板;②电阻抗法测定RBC/PLT比率。但是,这些方法很难成为准确的、精确的、可靠的血小板计数参考方法,原因有二:①血小板很难与细胞碎片、背景噪音鉴别;②大量红细胞会干扰血小板计数。经法国、英国、美国、日本等11个实验室运用抗CD41和抗CD61染色方法对血小板计数研究显示,该方法的实验室内精度和实验室间精度很好。该法可以替代原来颗粒计数法,适用于自动血液分析仪的校准,尤其是血小板数减少标本,测定结果的准确性很高。

用出血时间测定器在前臂皮肤上造成一个标准创口,记录出血自然停止所需时间。此过程反映了皮肤毛细血管与血小板相互作用,包括血小板黏附、激活、释放和聚集等反应。TBT作为一期止血缺陷的筛检试验,反映血管壁和血小板的功能。TBT正常参考范围为6.9分钟±2.1分钟。注意:操作部位要避开血管、瘢痕、水肿、溃疡等;用滤纸吸取流出的血液时应避免与伤口接触,更不能挤压。

血液完全凝固后,在血小板血栓收缩蛋白的作用下纤维蛋白网发生收缩,血清析出,血块缩小。观察血块收缩情况可筛查血小板功能。血块收缩减少见于血小板无力症、重度血小板减少、低(无)纤维蛋白原血症、严重凝血障碍、异常球蛋白血症等;纤维蛋白原增高时血块回缩迟缓。血小板阿司匹林样缺陷、储藏池疾病及巨大血小板综合征血块回缩正常。

常用光学法、磁珠法进行该项测定。PT检测是在待检血浆中加入过量的组织凝血活酶浸出液和钙离子,使凝血酶原转变为凝血酶,后者能使纤维蛋白原转变为纤维蛋白而使血浆凝固,凝固时间的长短不仅反映凝血酶原水平,也反映因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ和纤维蛋白原在血浆中的水平,该试验为外源性凝血系统筛选试验。PT测定正常参考范围为11.0～14.8秒(不同的检测方法及试剂参考范围不同) , INR值在0.82～1.15。注意:血细胞比容(Hct)大于55%时,抗凝剂与血液的比例应按下式调整:抗凝剂量(ml ) = ( 100-Hct) ×血液(ml ) ×0.00185;室温为22～24℃时,应在4小时内检测完毕;若为4～8℃,则PT可能会缩短。

常用光学法、磁珠法进行该项测定。APTT检测是在37℃下以白陶土激活因子Ⅻ和Ⅺ,以脑磷脂(部分凝血活酶)代替血小板提供凝血的催化表面,在钙离子参与下,观察缺乏血小板血浆凝固所需时间,凝固时间的长短主要反映内源性凝血因子水平如因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ,也可反映Ⅴ、Ⅹ和纤维蛋白原在血浆中的水平,是内源性凝血系统较敏感和常用的筛选实验。APTT测定正常参考范围为30.0～45.0秒(不同的检测方法及试剂参考范围不同)。注意:血细胞比容过高时应对抗凝比例进行相应调整。APTT可因纤维蛋白聚合副蛋白的干扰而延长,使用光学法观察凝集时,黄疸、脂血、溶血也可使结果延长;而采血时使用玻璃试管,可使凝血因子在分析前被激活,结果缩短。

FⅩⅢ缺乏时,不能生成不溶性纤维蛋白,只能生成可溶性纤维蛋白聚合体,后者可溶于5mol/L的尿素溶液中。正常人血浆凝块放入5mol/L的尿素溶液中, 24～48小时内不发生溶解;若溶解则为FⅩⅢ缺乏。

血小板的主要生理作用是参与正常的止血功能,血小板数量减低可引起出血。一期止血缺陷中以血小板数量异常最常见,对临床表现为一期止血缺陷的患者应首先检测血小板数量。再生障碍性贫血、放射病、急性白血病等疾病时血小板的生成减少;弥散性血管内凝血时血小板消耗过多;免疫性血小板减少性紫癜、脾功能亢进时血小板破坏过多;骨髓增生性疾病、感染、脾切除后及急性大出血时血小板反应性增高可影响检测结果的判断。

该试验为外源性凝血系统筛选试验,反映因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ和纤维蛋白原在血浆中的水平,因此因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症、低或无纤维蛋白原血症、DIC出血期、原发性纤溶症、维生素K缺乏症、严重肝脏疾病、抗凝物质增多等可引起PT延长;先天性因子Ⅴ增多症、血栓前状态、DIC高凝期、口服避孕药时PT缩短。

该试验是内源性凝血系统较敏感和常用的筛选实验,反映因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、Ⅴ、Ⅹ和纤维蛋白原在血浆中的水平。因此因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、Ⅴ、Ⅹ缺乏症、低或无纤维蛋白原血症、DIC出血期、原发性纤溶症、维生素K缺乏症、严重肝脏疾病、抗凝物质增多等可引起APTT延长;先天性因子Ⅴ、Ⅷ增多症、血栓前状态、DIC高凝期、血浆内混有血小板、口服避孕药时APTT缩短。

该试验反映血小板数量、质量及毛细血管的止血功能。对临床表现为一期止血缺陷,血小板数量正常的患者应进一步检测血小板质量及毛细血管止血功能和血管性血友病因子。血小板数量异常(如血小板减少和血小板增多症)、血小板质量缺陷(如先天性和获得性血小板病和血小板无力症)、某些凝血因子缺乏(如血管性血友病、低(无)纤维蛋白原血症)、血管疾病(遗传性出血性毛细血管扩张症)可引起TBT延长;某些严重的高凝状态和血栓形成时TBT缩短可影响检测结果的判断。

FⅩⅢ作用下纤维蛋白单体交联形成稳定的纤维蛋白凝块,即不溶性纤维蛋白。因此FⅩⅢ缺乏时表现创伤后延迟性渗血。正常人血浆凝块放入5mol/L的尿素溶液中, 24～48小时内不发生溶解;若溶解则提示为先天性或获得性FⅩⅢ缺乏。

通过筛选试验可对出血性疾病进行初步判断,以便临床进一步确诊试验的选择(见表3-1)。