弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)是一种发生在多种严重疾病基础上或某些特殊条件下由致病因素激活人体凝血系统,导致微循环弥散性微血栓形成及继发纤溶亢进的综合征。凝血功能异常是DIC最常见的病理生理变化,血小板计数、血浆FIB, PT, APTT、FDP、D-二聚体检测是DIC诊断的基础实验。动态监测血小板数量、凝血功能、纤维蛋白原、抗凝血酶及D-二聚体水平对DIC的诊断具有重要意义。

实验室分析路径见图3-7。

DIC实验室检查的基本要求包括:①因多数DIC起病急、发展快,故除研究性质外,实验室检查力求简便快速,最好在2小时内出具检测报告;②目前大多数DIC实验尚不具备诊断特异性,检测结果应密切结合临床;③DIC不同阶段实验结果不同,应动态检测提高其诊断价值。

1. 血浆凝血酶原时间(PT )测定。

2. 血浆活化部分凝血活酶时间(APTT )测定。

3. 血小板数量检测。

4. 凝血酶时间(thrombin time, TT )检测 常用光学法、磁珠法进行该项测定。凝血酶裂解血浆中的纤维蛋白原形成纤维蛋白,血浆凝固。测定在血浆中加入“标准化”的凝血酶溶液后,血液凝固的时间为凝血酶时间。TT测定参考范围为16.0～22.0秒,超过参考范围3秒以上为有临床意义的延长。注意:血细胞比容(Hct)小于29%或大于50%时,抗凝剂与血液的比例应按下式调整:抗凝剂量(ml ) = ( 100-Hct) ×血液(ml ) ×0.00185;使用光学法观察凝集时,黄疸、脂血、溶血可影响检测结果的准确性。

5. 纤维蛋白原(FIB )测定。

6. D-二聚体(D-dimer)检测。

7. 抗凝血酶(antithrombin, AT或AT Ⅲ) 常用凝固法和发色底物法检测,发色底物法所受干扰较凝固法少,其原理为样本中AT加入肝素后抑制凝血酶,发色底物裂解法测定剩余酶含量,其吸光度变化与AT活性成反比。正常参考范围为80%～120%。

8. 外周血涂片查裂红细胞 微血管病是DIC溶血的主要原因,因此DIC患者红细胞破坏较为明显,血片中可见大量红细胞碎片和破碎的红细胞,以及呈三角形、盔形、棘状等异形红细胞。在急诊或实验条件不足的情况下,外周血破碎红细胞超过10%是DIC的重要佐证之一。

9. 优球蛋白溶解时间(euglobulin lysis time, ELT)测定 血浆优球蛋白组分中含纤维蛋白原、纤溶酶原和纤溶酶原激活物等,但不含纤溶酶抑制物。用蒸馏水稀释血浆,降低环境中的离子浓度,在pH4.5时优球蛋白沉淀,经离心除去纤溶抑制物,并将此沉淀溶于缓冲液中,再加钙或凝血酶使其凝固。在37℃下观察凝块完全溶解所需时间。加钙法的正常参考范围为80～280分钟;加凝血酶法的正常参考范围为88～336分钟。

10. 凝血酶-抗凝血酶复合物(thrombin antithrombin complex, TAT )检测 常用ELISA检测。正常参考范围为1.0～4.1nmol/L。

11. 凝血酶原片段1+2 (F1+2) 常用ELISA检测。其原理是以抗F1+2抗体包被酶标板,加入标准品或样品后,再加入带有辣根过氧化物酶的凝血酶抗体,充分作用后,凝血酶抗体上所带的辣根过氧化物酶在过氧化氢溶液存在条件下分解加入的邻苯二胺,使之显色,颜色的深浅与样品F1+2的含量成正比。正常参考范围为0.1～1.1nmol/L。

血小板减少是DIC最常见、最重要的实验室异常。在非血小板增多性疾病患者,如果血小板数超过150×10 ⁹/L,基本上可排除DIC诊断。DIC血小板减少的发生率一般在90%左右,而且多为重度减少。

DIC时凝血因子大量消耗及降解, PT延长的发生率可高达85%～100%。通常以较正常对照延长3秒以上为异常。DIC早期,由于血液处于高凝状态, 故PT缩短亦有一定诊断意义。

DIC时血浆纤维蛋白原含量减少、血中肝素样物质增多及血中纤维蛋白降解产物含量增高均能引起TT延长。由于FDPs的抑制,使得TT延长的程度高于FIB减少所产生TT延长。DIC时TT延长阳性率可达62%～85%,一般认为比正常对照延长3秒者,有助于DIC诊断。

DIC时多种凝血因子消耗及降解, APTT延长的发生率可高达60%～70%。一般认为比正常对照延长10秒以上可有诊断意义。在DIC早期或慢性DIC, APTT可正常或由于凝血因子的激活或FⅧ水平的升高而使得APTT缩短。

DIC患者血浆纤维蛋白原减低很多见,其发生率约为70%。但由于纤维蛋白原为急性时相反应蛋白,许多造成DIC的疾病均会引起纤维蛋白原的增高,因此单次的纤维蛋白原水平检测的意义不大,应连续检测,纤维蛋白原水平递减对DIC的诊断价值较大。

此项检测是诊断DIC的最好指标。定量的方法优于半定量方法。在DIC阳性率为93.7%,非DIC仅为20%。

抗凝血酶(AT)是人体内最重要的生理性抗凝物质之一,具有抗凝血酶、抑制因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅻ及纤溶酶的作用。DIC时凝血因子激活, AT大量消耗,致浓度减低,活性下降,异常率为80%左右。肝素与AT的亲和性是其抗凝活性的关键, AT活性与DIC时肝素抗凝疗效密切相关,因此, AT检测不仅对DIC有诊断意义,还有指导治疗的价值。AT活性回升,是监测DIC治疗有效的指标。

国内及日本某些学者对此试验甚为重视,认为它是在急诊或实验条件不足的情况下,诊断DIC的重要方法之一。外周血破碎红细胞超过10%是DIC的重要佐证之一。50%的DIC病例可见裂红细胞,查见外周血破碎红细胞可支持DIC的诊断,但约50%的暴发性DIC患者外周血涂片未查见裂红细胞,此时检测血清乳酸脱氢酶增高、结合珠蛋白降低更能反映血管内溶血。

F1+2是凝血酶原转化为凝血酶过程中的降解产物,其水平直接反映凝血酶激活的水平。DIC时F1+2升高,其异常率为90%～100%。

生理情况下,体内凝血酶原生成极少量凝血酶,很快以被抗凝血酶所中和生成TAT,因此, TAT是人体内凝血和抗凝血相互作用维持生理平衡的产物,是凝血酶生成的标志物之一。TAT增高对DIC的预测有较高的敏感性和特异性,对DIC 诊断的敏感性为88%,特异性为63%,阳性诊断率为79%,阴性诊断率为88%。

由于FⅧ不在肝脏合成,因此肝病时正常或因FⅧ为急性时相反应蛋白而增高,而DIC时FⅧ因消耗而活性降低。原发纤溶时FⅧ减低不明显。

该实验是鉴别DIC与严重肝病的指标, DIC时D-二聚体明显增高,严重肝病和原发纤溶时D-二聚体正常或轻微增加。

原发纤溶时血小板计数通常正常,而DIC时血小板计数常减少。

原发纤溶时ELT缩短, DIC时ELT正常。

常见出血性疾病的鉴别见表3-6。

1995年全国第五届血栓与止血会议(武汉)制定的DIC诊断标准如下:

( 1) 存在易引起DIC的基础疾病。

( 2) 有下列两项临床表现:①多发性出血倾向;②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克;③多发性微血管栓塞的症状、体征,如皮肤、皮下、黏膜栓塞性坏死,以及早期出现的肺、肾、脑等脏器功能不全;④抗凝治疗有效。

同时具备下列3项以上异常:①血小板<100×10 ⁹/L,或进行性下降(肝病、白血病<50×10 ⁹/L) ,或有2项以上血小板活化产物升高:β-TG, TXB2, PF4, P选择素; ②FIB<1.5g/L,或进行性下降,或超过4.0g/L (白血病、恶性肿瘤低于1.8g/L,肝病低于1.0g/L) ; ③FDP超过20μg/L (肝病超过60μg/L) ,或DD升高或阳性;④PT缩短或较正常对照延长3秒以上,或呈动态变化(肝病超过5秒以上) ;⑤PLG含量和活性降低;⑥AT含量和活性降低(肝病不适用) ;⑦FⅧ: C低于50%(肝病必备)。

疑难DIC应有以下一项以上异常:①FⅧ: C降低, vWF: Ag升高, FⅧ: C与vWF: Ag之比小于1︰1;②F1+2升高;③PAP升高;④血或尿FPA升高。