大细胞性贫血常见的有巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征、某些急性失血、某些溶血性贫血、肝病和甲状腺功能低下等。根据网织红细胞计数和骨髓幼红细胞增生的情况,可对大细胞性贫血进行鉴别诊断。除外溶血性贫血的大细胞性贫血的检验步骤如下所示。

实验室分析路径见图1-4。

大细胞性贫血主要为叶酸和维生素B ₁₂缺乏所引起的DNA合成障碍,影响到骨髓造血形成的贫血。故实验室相关检测主要为血细胞分析、骨髓象的形态学诊断和叶酸及维生素B ₁₂相关检测的病因诊断。

患者骨髓中粒系、红系、巨核系三系细胞出现巨幼样变为其特征,外周血表现为大细胞性贫血并有中性粒细胞的核右移。

进行血清及红细胞的叶酸量的检测或组氨酸负荷实验以反映机体是否缺乏叶酸。

常用化学发光免疫法检测,成年人血清叶酸大于3ng/ml。放射免疫法测定成年男性血清叶酸为8.6～23.8nmol/L、女性为7.9～20.4nmol/L。叶酸减少有助于诊断由于叶酸缺乏引起的巨幼细胞贫血,还可见于红细胞过度增生,叶酸利用增加(如溶血性贫血、骨髓增生性疾病)。

叶酸缺乏时,组氨酸转变为谷氨酸的过程受阻,代谢中间产物亚氨甲基谷氨酸产生增加,大量从尿中排出。灵敏性较高,阴性结果对排除诊断很有价值。

通过实验判断机体是否缺乏维生素B ₁₂,及缺乏的原因。

多用化学发光免疫法检测血清中的维生素B ₁₂,成人参考范围为180～914pmol/L。放射免疫法成人为148～660pmol/L。其检测对巨幼细胞贫血诊断及病因分析有重要价值。

给受检者口服放射性核素 ⁵⁷Co标记的维生素B ₁₂ 0.5μg, 2小时后肌内注射未标记的维生素B ₁₂ 1mg,收集24小时尿 ⁵⁷Co测定排出量。正常人大于7%,巨幼细胞贫血<7%,恶性贫血<5%。

常用放射免疫法。维生素B ₁₂要与胃壁细胞分泌的内因子(IF)形成复合物后才能吸收。内因子阻断抗体(intrinsic factor blocking antibody)通过阻断IF与维生素B ₁₂的结合而影响维生素B ₁₂的吸收。用 ⁵⁷Co标记的维生素B ₁₂与血清中的IF结合,形成 ⁵⁷Co维生素B ₁₂-IF复合物;当存在内因子抗体时,形成的复合物量减少。内因子阻断抗体阳性:多见于由维生素B ₁₂缺乏引起的巨幼细胞贫血、恶性贫血等疾病。在恶性贫血患者血清中的检出率约为50%以上,可作为恶性贫血的筛选方法之一。

血细胞分析、骨髓象检查的形态学特征对巨幼细胞贫血有确定诊断的意义。

外周血细胞分析为本类疾病最重要的起始筛选实验,观察血涂片细胞形态对诊断很重要。血细胞分析中红细胞系统的改变与同时存在的中性粒细胞核右移,常可提示巨幼细胞贫血。巨幼细胞贫血血涂片上的红细胞形态大小明显不等,形态不规则,以椭圆形大红细胞多见,着色较深。异形红细胞增多,可见巨红细胞、点彩红细胞、Howell-Jolly小体及有核红细胞。网织红细胞绝对值减少。白细胞数正常或减低,中性粒细胞胞体偏大,核右移,分叶多者可达6～9叶以上,偶见中性巨杆状核和巨晚幼粒细胞。血小板数正常或减低,可见巨大血小板。

骨髓增生明显活跃或活跃。巨幼细胞贫血以三系细胞均出现巨幼变为特征。红细胞系统明显增生,粒红比值减低或倒置。各阶段的巨幼红细胞出现,其比例常大于10%。可见核畸形、碎裂和多核巨幼红细胞。由于发育成熟受阻,原巨幼红细胞和早巨幼红细胞比例增高,有的病例可高达幼红细胞的50%。核分裂象和Howell-Jolly小体易见。胞核的形态和“核幼质老”的改变是识别巨幼样变的两大要点。粒细胞系统中性粒细胞自中幼阶段以后可见巨幼变,以巨晚幼粒和巨杆状核细胞多见。骨髓形态学检测对巨幼细胞贫血的诊断起决定性作用,特别是发现粒系细胞巨幼变其对疾病的早期诊断和疑难病例的诊断更有价值。骨髓象检查可用于与其他全血细胞减少性疾病进行鉴别。

①叶酸的测定(化学发光法) :一般认为血清中叶酸小于3ng/ml,红细胞叶酸小于100ng/ml为叶酸缺乏。因红细胞叶酸不受当时叶酸摄入情况的影响,能反映机体叶酸的总体水平及组织的叶酸水平,诊断价值更大。②脱氧尿嘧啶核苷酸抑制实验:不正常,可被叶酸纠正为叶酸缺乏,可被维生素B ₁₂纠正为维生素B ₁₂缺乏。③组氨酸负荷实验:叶酸缺乏时,组氨酸转变为谷氨酸的过程受阻,代谢中间产物亚氨甲基谷氨酸产生增加,大量从尿中排出。④血清同型半胱氨酸测定:血清同型半胱氨酸水平在钴胺缺乏和叶酸缺乏均增高。

①血清维生素B ₁₂测定(化学发光法) :小于100pg/ml为缺乏。②甲基丙二酸测定:维生素B ₁₂患者血清和尿中该物质含量增高(参考范围70～270nmol/L)。③维生素B ₁₂吸收实验(Schilling实验) :尿中排出量减低,本实验主要是对钴胺缺乏的病因诊断而不是诊断是否存在钴胺缺乏。如内因子缺乏,加入内因子可使结果正常。

巨幼细胞贫血对治疗药物的反应很敏感,用药48小时左右网织红细胞即开始增多,于5～10天达高峰。据此设计的实验简便易行,准确性较高,对不具备进行叶酸和维生素B ₁₂测定的单位可用以判断叶酸缺乏还是维生素B ₁₂缺乏。方法是给患者小剂量叶酸或维生素B ₁₂ 7～10天。若4～6天后网织红细胞上升,应考虑相应的物质缺乏。

巨幼细胞贫血(megaloblastic anemia, MgA)是由维生素B ₁₂和(或)叶酸缺乏,使细胞DNA合成障碍,导致细胞核发育障碍所致的骨髓三系细胞核浆发育不平衡及无效造血性贫血,也称脱氧核苷酸合成障碍性贫血。诊断标准目前无全国性会议讨论的诊断标准,现结合文献,总结其实验诊断如下:①大细胞性贫血;②白细胞和血小板可减少,中性分叶核细胞分叶过多;③骨髓呈巨幼细胞贫血形态改变;④血清叶酸和红细胞叶酸减少;⑤血清维生素B ₁₂测定低于75pmol/L (放免法) ,红细胞叶酸低于227nmol/L (放免法) ;⑥血清维生素B ₁₂测定低于29.6pmol/L (放免法) ;⑦血清内因子阻断抗体阳性;⑧放射性维生素B ₁₂吸收实验, 24小时尿中排出量低于4%,加内因子可恢复正常。具备一般慢性贫血症状和消化道症状及上述①、③或②、④者诊断为叶酸缺乏的巨幼细胞贫血;具备一般慢性贫血症状、消化道症状和神经系统症状,有①、③、⑥、⑦者诊断为维生素B ₁₂缺乏的巨幼细胞贫血;⑧为恶性贫血确诊实验。