霍奇金淋巴瘤是放疗可治愈的疾病，但随着联合化疗的有效应用和治愈后远期并发症的考虑，放射治疗在霍奇金淋巴瘤的治疗原则经历了逐步的历史演变。

X射线发现后不久，就有了霍奇金淋巴瘤患者增大的淋巴结接受放疗后显著缩小的报道，但是由于技术条件的限制和治疗原则的不恰当，只达到了部分和临时缓解。20世纪20年代初，瑞士放射肿瘤学家Gilbert首先认识到HL沿邻近淋巴引流途径转移的规律，并开始淋巴区域的预防照射。Peters等系统性地应用Gilbert的理念，使用扩大野照射治愈了早期HL。随后，Kaplan和Rosenberg规范了早期HL的放射治疗技术，并开展了早期的前瞻性随机对照研究。从20世纪70年代开始，高能X线和γ线得到广泛应用，扩大野照射成为早期HL有效的治疗方法，HL的死亡率明显下降。斯坦福大学、EORTC和其他研究组开展HL放射治疗野大小和联合化疗的临床随机研究，成功应用现代肿瘤综合治疗的原则，不但使早期而且晚期的HL均可以得到治愈。最近20年来，综合治疗已成为大多数HL的治疗选择。早期HL的10年总生存率已近90%。综合治疗研究的方向是在提高或保持现有疗效的基础上，寻找更有效和低毒的化疗方案，减少化疗的周期，并降低照射剂量和缩小照射靶区，以降低远期并发症，改善生活质量。关于在这方面的治疗进展将在下面的章节进一步讨论。

放射治疗是早期HL的有效治疗方法，综合治疗在早期HL的应用，显著地改善了无病生存率，但未改善总生存率。HL放疗后复发可以被化疗成功挽救。根据有无预后不良因素，早期HL分为预后良好组和预后不良组分别进行治疗和研究。预后良好组早期HL考虑综合治疗和单纯放射治疗，预后不良组早期HL化疗和放射综合治疗是公认的治疗原则。

早期（Ⅰ～Ⅱ期）HL的预后因素能预测治疗后肿瘤的复发危险性和生存率，根据有无预后不良因素分为预后良好组和预后不良组进行治疗和分析。确立不同的预后风险组，可以使早期预后良好组免于过度治疗带来的相关毒性，而预后不良组则需要更积极的治疗进而达到治愈的可能。影响HL预后的因素很多，如性别、年龄、B症状、临床分期、结外病变、大纵隔和巨块病变及病理类型等。不同的肿瘤治疗研究机构采用不同的预后分组标准，目前全世界主要采用欧洲EORTC、德国GHSG、加拿大NCIC-CTG标准。表11-1总结了主要的临床研究协作组预后分组的定义。

Ⅰ和Ⅱ期无以上不良预后因素者称为早期预后良好组。Ⅰ和Ⅱ期具有以上不良预后因素者称为早期预后不良组。EORTC从1982年开始，在早期HL的H7、H8、H9临床随机研究中，均采用上述分组标准。这一标准同时被美国得克萨斯大学MD Anderson癌症中心和中国医学科学院肿瘤医院所接受。

剖腹探查能证明上述预后因素在预测临床Ⅰ～Ⅱ期HL腹部亚临床转移的危险性，女性临床ⅠA期、局限于上颈部的男性临床ⅠA期、淋巴细胞为主型或混合细胞型临床ⅠA期的患者，腹主动脉旁和脾受侵的危险性仅为4%～6%，其他临床Ⅰ～Ⅱ期HL腹腔亚临床转移达24%～36%。最近20年来，全世界对预后良好组和预后不良组开展了大量的临床随机研究，根据循证医学的观念，给临床治疗的原则提供了重要的依据，下面将详细进行讨论。

单纯放疗扩大野照射的理论基础可以追溯到20世纪20年代初，瑞士放射肿瘤学家Gilbert首先认识到HL沿邻近淋巴引流途径转移的规律，并开始淋巴区域的预防照射，Kaplan和Rosenberg规范了早期HL的放射治疗技术，并定义了传统的HL照射野的斗篷野和倒Y野，分别用于治疗膈上和膈下淋巴结区域，描述了受累野照射包括的临床受累区域，以及扩大野照射不仅包括了临床受累的区域，而且包括了邻近的临床没有受累的区域。并开展了早期的前瞻性随机对照研究。从70年代开始，高能X线和γ线得到广泛应用，扩大野照射成为早期HL有效的治疗方法，使早期HL得以治愈。斯坦福大学、EORTC和其他研究组开展了HL放射治疗野大小临床随机研究。大量的研究证明扩大野照射优于小野照射。

Specht等用荟萃分析法（Meta-analysis）总结全世界8个随机对照临床研究1974例早期HL患者扩大野照射和小野照射对预后的影响，包括了预后良好组和预后不良组，扩大野照射和小野照射的10年复发率分别为31.3%和43.4%，P＜0.00001。但10年生存率没有明显的区别，分别为77.1%和77.0%，P＞0.1。而进一步分析发现总生存率的相同与放疗后复发有效的挽救治疗有关。

从EORTC H1的研究可以证实，没有接受剖腹探查分期的临床Ⅰ～Ⅱ期HL的患者单纯放疗，将次全淋巴结照射省去腹主动脉旁-脾照射野，而仅包括斗篷野照射，导致了不可接受的高复发率，且大多数都在膈下。接受单纯斗篷野照射的临床Ⅰ～Ⅱ期HL仅有38%的无复发生存率。即使对预后非常良好组的患者（包括＜40岁女性的非大肿块ⅠA期淋巴细胞为主型和结节硬化型，而且红细胞沉降率〔ESR〕＜50mm/h），6年的无事件生存率仅为66%，因为不可接受的疾病控制率，这个试验提前关闭。

相反，病理Ⅰ～Ⅱ期的患者可以使用斗篷野照射，而支持这一结论的前瞻性随机临床试验是EORTC H5F，从1977～1982年预后良好的198例病理Ⅰ～ⅡHL随机分为次全淋巴结照射和斗篷野照射，15年总生存率和无病生存率均无显著差异。

尽管在20世纪60年代，剖腹探查分期逐渐被斯坦福大学和大多数美国研究中心接受，并成为单纯放疗治疗HL的先决条件，但由于剖腹探查分期带来的相关并发症和死亡率，使得其使用价值受到置疑。在EORTC H6F的临床试验中，病理Ⅰ～Ⅱ期HL接受斗篷野照射或次全淋巴结照射和临床Ⅰ～Ⅱ期预后良好HL接受次全淋巴结照射，6年无进展生存率分别为83%和78%，总生存率分别为89%和93%，差异无统计学意义，表明临床Ⅰ～Ⅱ期预后良好HL单纯放疗时，使用次全淋巴结照射可以安全地省略剖腹探查分期。随着影像技术的改进，可靠的预后因素发现以及综合治疗在大多数患者中的使用，目前剖腹探查分期已极少在临床使用。

预后极好的临床Ⅰ～Ⅱ期HL，因为无进展生存率低，所以也不推荐使用单纯斗篷野照射。EORTC H8VF的研究结果显示，预后极好的临床早期HL单纯斗篷野照射，6年无进展生存率仅为68%，6年总生存率为97%，因为无进展生存率低，故终止了对预后极好的临床Ⅰ～Ⅱ期HL的单纯斗篷野照射。

综上所述，预后好的病理Ⅰ～Ⅱ期HL单纯放疗时可行斗篷野照射，预后好的临床Ⅰ～Ⅱ期HL应考虑次全淋巴结照射。

在最近大多数的研究中，单纯放疗时标准的放疗剂量为1.5～2.0Gy的分割剂量，未受侵的区域给予36Gy，受侵部位给予40～41Gy。德国GHSG-HD4进行了唯一的单纯放疗时照射剂量的前瞻性随机临床研究，376例预后好的病理Ⅰ～Ⅱ期HL（除外大纵隔、脾受侵、结外受侵、ESR升高、≥3个淋巴结区域受侵）。随机分为两组，一组接受扩大野照射40Gy，另一组接受扩大野照射30Gy，淋巴结受累区域再加量10Gy。5年无病生存率30Gy+10Gy组和40Gy组分别为81%和70%，P=0.26；5年总生存率分别为98%和93%，P=0.067。这个试验结果显示，单纯放疗30Gy即可很好地控制亚临床灶。

单纯放疗扩大野照射虽然是早期HL的治愈手段，10～15年总生存率为73%～91%，无病生存率为75%～93%，但是由于放疗后10～15年，长期心血管毒副作用和第二原发肿瘤的死亡危险性明显高于疾病本身。而早期HL作为一种可以治愈的疾病，最近临床研究的重点是在不降低生存率的前提下，尽量减少治疗相关的并发症。开展的一系列临床研究包括探寻最佳的化疗方案和化疗周期数、缩小照射野范围等。临床大量随机研究提供的依据表明，化疗加受累野照射的综合治疗方案是预后好和预后不良的早期HL的标准方案。

前瞻性随机临床试验证明了Ⅰ～Ⅱ期HL综合治疗可以提高10%～15%的无病生存率，但未提高总生存率。目前研究的重点是减少化疗周期数，选择低毒高效的化疗方案，减少照射的体积仅作受累野的放疗。随着FDG-PET的临床应用，有可能使照射野进一步缩小为受累淋巴结照射。

SWOG/CALGB入组348例ⅠA～ⅡA期预后良好HL，随机分为次全淋巴结照射组和综合治疗组，综合治疗组在完成3周期包括阿霉素和长春碱的化疗后使用同样的次全淋巴结照射。第二次中期分析时因为综合治疗组较单纯放疗组有明显的无病生存优势，分别为94%和81%，试验提前关闭，但总生存率两组无显著差异。

在GHSG HD7试验中，从1993～1998年间，650例临床ⅠA～ⅡB期预后良好HL随机分为两组，单纯放疗组在接受了30Gy扩大野照射后，加量10Gy照射受累区域，综合治疗组在两周期ABVD化疗后给予同样的照射方案。2007年资料显示，7年无病生存率分别为67%和87%，P=0.0001。综合治疗组显著优于单纯放疗组。而7年总生存率无显著差异，分别为92%和94%。

在EORTC H7的研究中，根据4个预后因素年龄、B症状、受侵区域数目和大纵隔，将临床Ⅰ～Ⅱ期HL分为预后良好组和预后不良组。333例预后良好组早期HL随机分为6周期EBVP化疗后受累野照射治疗组和次全淋巴结照射治疗组，10年无事件生存率在综合治疗组和单纯放疗组分别为88%和78%（P=0.0113），但是10年总生存率相同，都为92%。389例预后不良组随机分为6周期EBVP方案化疗后受累野放疗组和6周期MOPP/ ABV化疗后受累野放疗组，10年无事件生存率MOPP/ABV组为88%，EBVP组为68% （P＜0.001）。10年总生存率分别为87%和79%（P=0.0175）。所以对于预后不良HL，不适用EBVP化疗。

在EORTC/GEAL H8的研究中，1993～1999年期间，入组1538例临床Ⅰ～Ⅱ期HL，分为预后良好组和预后不良组，预后良好组随机分为综合治疗组（使用3周期MOPP/ ABV化疗后受累野放疗）和单纯放疗次全淋巴结照射组，5年无事件生存率分别为98% 和74%（P＜0.001）。10年总生存率分别为97%和92%（P=0.001）。综合治疗不但改善了5年无事件生存率，而且10年总生存率有优势。

从20世纪70年代开始，一些研究机构尝试用单纯化疗取代综合治疗，但并不成功，综合治疗仍是早期HL，特别是预后不良HL的标准治疗原则，单纯化疗不是Ⅰ～Ⅱ期HL的标准治疗方式。

儿童癌症组CCG5942随机研究于1995～1998年入组829例年龄＜21岁的Ⅰ～Ⅳ期HL，采用COPP/ABV化疗，501例获得完全缓解，随机分为21Gy低剂量放疗组和观察组，3年无事件生存率分别为93%和85%（P=0.0024），但未改善总生存率。

Tata Memorial医院调查组于1993～1996年入组179例6周期ABVD化疗后达完全缓解的患者，随机分为放疗组和观察组，8年的无事件生存率分别为88%和76%（P=0.01），8年总生存率分别为100%和89%（P=0.002）。放疗能改善无事件生存率和总生存率。

在2005年的ASCO会上报道了EORTC/GELA H9F的初步结论，该研究比较了6周期EBVP方案化疗达CR/CRu后，随机分为三组，受累野放疗36Gy、受累野放疗20Gy和观察组。至2004年5月，中位随访33个月，4年无事件生存率分别为87%、84%、70%，观察组因为事件率＞20%而提前终止，而4年总生存率相同，均为98%。

最佳的照射野、照射剂量、化疗方案和周期数目前正在研究中，目前的临床研究证据表明，综合治疗是早期HL的标准治疗原则，NCCN建议预后良好组Ⅰ～Ⅱ期HL给予4周期ABVD化疗联合受累野放疗30Gy，预后不良组Ⅰ～Ⅱ期HL建议4～6周期ABVD化疗联合受累野放疗30～36Gy。而临床试验GHSG H10表明，对于预后良好早期HL，2周期ABVD化疗联合20Gy受累野放疗有望成为新的治疗标准，但还需进一步随访结果和其他临床试验的支持。

目前HL的标准化疗方案是ABVD，从20世纪90年代广泛开展的临床随机对照试验结果表明，ABVD已经取代MOPP成为HL的标准化疗方案，MOPP化疗有急性白血病和不育等副作用及毒性，ABVD不但疗效高于MOPP，而且毒副作用更少，从较早期的EORTC H6U和意大利米兰的临床研究分别比较了6周期MOPP和ABVD联合斗篷野和扩大野照射，10年OS相同，但ABVD组EFS优于MOPP组。目前正在进行的临床试验探索对于预后良好HL在保持疗效的情况下减少化疗周期数及化疗药物的可行性，对于预后不良组HL则是探寻更有效的化疗方案。

在EORTC/GELA H9临床试验中，预后良好Ⅰ～Ⅱ期HL接受6周期EBVP化疗，达到CR和CRu的患者随机分为受累野放疗组和观察组，而放疗组分为总剂量30Gy组和20Gy组，化疗后观察组4年无事件生存率只有70%，而接受30Gy和20Gy放疗组4年无事件生存率分别为87%和84%，4年总生存率均相同，均为98%。6周期EBVP化疗达到CR或CRu，受累野放疗总量20Gy等效于30Gy。

GHSG在1998～2003年进行的一项前瞻性、随机、多中心HD10临床试验中，入组1370例预后良好早期HL，探讨ABVD化疗的周期数及对于预后良好早期HL受累野放疗的总剂量是否可以安全地降至20Gy。该试验对于预后良好Ⅰ～Ⅱ期HL随机分为4组，在2周期或4周期ABVD化疗后，接受30Gy或20Gy受累野放疗，在2010 年N Engl Med发表的结果，4个治疗组ABVD×4+IFRT30Gy、ABVD×2+IFRT30Gy、ABVD×4+IFRT20Gy、ABVD×2+IFRT20Gy，5年无事件生存率分别为94%、93%、94%、93%，4年总生存率分别为99%、98%、97%、98%。5年OS分别为96.9%、96.6%、97.3%、96.6%；5年FFTF分别为92.8%、90.9%、93.1%、91.2%；5年PFS分别为93.9%、90.8%、93.2%、91.6%；更新的8年OS分别为94.4%、93.6%、94.7%、95.1%；8年FFTF分别为87.2%、85.5%、89.9%、85.9%；8年PFS分别为88.4%、85.4%、90.0%、86.5%，均无统计学差异。对于预后良好的早期HL，2周期ABVD加20Gy放疗和4周期ABVD 加30GY放疗是具有相同的疗效的。当然，该项研究还需长期的随访明确几个治疗组之间在长期毒性如第二肿瘤等方面的差别。GHSG HD10说明了对于无预后不良因素的预后良好组早期HL，2周期ABVD化疗加20Gy受累野放疗在不降低疗效的同时能有效地减少治疗的毒性。

然而，基于国际预后评分的临床危险因素，目前仍不能区分哪些患者可接受更少的治疗而不影响疗效，PET-CT的运用可能在这方面有一定帮助。目前PET-CT的潜在作用被运用在淋巴瘤的一些前瞻性非随机的临床试验中。正在进行的临床试验GHSG HD16旨在明确PET-CT的运用在预后良好组早期HL能否在2周期ABVD化疗后省略放疗，以及EORTC H10F能否在3周期ABVD后省略放疗。

因此，2～4周期ABVD化疗联合30Gy受累野放疗被目前推荐为早期预后良好HL的治疗方案，正在进行的GHSG HD13探讨2周期ABVD联合受累野30Gy放疗及化疗方案中去除达卡巴嗪和博来霉素是否会影响疗效。

综合治疗是其标准治疗原则，目前大多数临床试验在探寻最佳的照射野、最合适的化疗方案及化疗周期数。

目前，ABVD方案化疗仍然被认为是预后不良Ⅰ～Ⅱ期HL的标准化疗方案，但仍有5%的患者治疗中进展，15%的患者早期复发，而这部分患者解救治疗的效果大多不佳，因此有必要探索新的更有效的化疗方案，由于BEACOPP方案和Stanford Ⅴ用于晚期HL取得良好的效果，目前的临床试验研究尝试观察这些方案在预后不良Ⅰ～Ⅱ期HL的疗效。

在EORTC/GELA H9临床试验，对预后不良Ⅰ～Ⅱ期HL随机分为3组，6周期ABVD化疗联合受累野放疗30Gy、4周期ABVD化疗联合受累野放疗30Gy、4周期BEACOPP化疗联合受累野放疗30Gy。4年FFTF分别为94%、89%、91%，4年OS分别为96%、95%、93%。表明预后不良早期HL6周期ABVD和4周期ABVD疗效相似，BEACOPP并没有显示更好的疗效，而化疗的相关毒性更高。

GHSG HD11的多中心临床试验入组了1395例预后不良Ⅰ～Ⅱ期HL，随机接受4周期ABVD化疗联合受累野放疗30Gy或20Gy、4周期BEACOPP化疗联合受累野放疗30Gy或20Gy。在2005年ASCO报道，ABVD和BEACOPP，IFRT30Gy和IFRT20Gy组均无差别，2年FFTF和OS分别为89.9%和97.4%；2010年的结果显示，BEACOPP与ABVD方案相比并没有显著的改善早期预后不良组的治疗结果，而且较ABVD方案具有更大的毒性。联合受累野放疗20Gy组，BEACOPP比ABVD有更好的结果，BEACOPP 的5年FFTF和PFS分别为86.8%和87%，ABVD的5年FFTF和PFS分别为81%和82%。但是对于联合受累野放疗30Gy组，BEACOPP的5年FFTF和PFS分别为87%和88%，而ABVD分别为85%和87%，BEACOPP和ABVD组没有差异。

随机临床试验GHSG HD14比较预后不良Ⅰ～Ⅱ期HL 4ABVD+IFRT30Gy与2BEACOPP+2ABVD+IFRT30Gy的EFS和OS差异。而ECOG 2496比较临床Ⅰ～Ⅱ期大纵隔HL 6ABVD+IFRT36Gy与12周Stanford Ⅴ+IFRT36Gy的OS和EFS差异。

目前的临床证据显示，预后不良早期HL至少需要4周期的化疗，ABVD是标准的化疗方案。是否需要6周期化疗仍在研究中。

意大利米兰Bonadonna等于1990年研究了临床ⅠA～ⅡA期预后良好组和预后不良组HL在4周期ABVD化疗后随机分组为次全淋巴结照射和受累野照射。12年无进展生存率分别为93%和94%，12年总生存率分别为96%和94%。这个研究表明，对于早期HL，4周期ABVD化疗后，受累野照射是有效和安全的。在EORTC/GELA H8U临床试验中，随机分组比较6MOPP/ABV+IFRT 36～40Gy、4MOPP/ ABV+IFRT 36～40Gy、4MOPP/ABV+STNI 36～40Gy。中位随访92个月，5年无事件生存率分别为84%、88%、87%。10年总生存率分别为88%、85%、84%。对于预后不良早期HL，4周期化疗联合受累野放疗36～40Gy是安全和有效的。

GHSG HD8是对预后不良组早期HL比较受累野和扩大野放疗作用最大的临床试验，随机入组了1204例HL，进行4周期COPP+ABVD化疗后接受扩大野或受累野放疗，5 年FFTF分别为85.8%和84.2%，5年OS分别为90.8%和92.4%，无统计学的差异，但是扩大野照射组有更多的急性毒性，包括白细胞减少、血小板减少、胃肠毒性。

建议早期HL联合化疗2～4周期后，对于非大肿块，化疗后达CR，受累野放疗20～30Gy。而对于大肿块，化疗后未达CR，照射剂量建议36～40Gy。

临床观察到单纯化疗的HL大多复发在原发受累淋巴结，于是就有进一步减少受累野照射范围的可能。随着更为敏感的诊断技术FDG-PET扫描的出现和放疗技术的进步，就有可能将受侵部位整个淋巴区域的受累野照射减少到受累淋巴组织的照射（INRT），减少照射体积的受累淋巴结照射，理论上可以减低远期放疗并发症的发生率，但治疗的实施需要化疗前后重复体位的影像获取，最好采用FDG-PET和CT扫描，通过化疗前后影像融合以精确地确定受累的淋巴结，实施受累淋巴结的放疗。

正在进行的EORTC/GELA H10F临床试验对预后良好早期HL ABVD化疗后联合受累淋巴结放疗，检验FDG-PET在选择治疗策略中的作用，对照组在无PET提供信息的情况下接受ABVD×3+INRT，实验组接受2周期ABVD化疗后，PET扫描阴性则接受2周期ABVD化疗（总共4周期ABVD），不接受放疗，而PET扫描阳性则接受更为强烈的化疗方案BEACOPP和INRT。因为受累淋巴结照射（INRT）的概念未被临床随机试验所证实，GHSG HD17计划在临床试验中将受累淋巴结放疗与标准的受累野放疗进行随机对照。关于INRT的初步结论来源于加拿大的一组相对欠严格、无FDG-PET支持的临床试验，显示综合治疗中INRT比较IFRT和EFRT并未增加复发率。

目前，评价治疗反应的标准包括FDG-PET扫描，对于早期HL，2周期化疗后，估计只有10%～20%的患者FDG-PET扫描阳性，进而可使80%的患者免于过度治疗。尽管短程2～4周期ABVD化疗联合受累野放疗仍是被广泛接受的标准治疗原则，但随着FDGPET扫描的出现和放疗技术的进步，早期HL治疗中受累淋巴结照射（INRT）概念的出现和根据治疗反应调整治疗策略都会影响治疗的模式。然而在这些概念被推荐为标准的治疗原则之前，仍需大量临床随机试验的验证。

建议2～4周期ABVD化疗联合20～30Gy受累野放疗（Ⅰ类证据）。在化疗结束后PET-CT扫描重新评价，如果达到完全缓解，完成IFRT。如果部分缓解，可以在完成IFRT扫描后再次评价，扫描阳性者按HL进展治疗；或取病理活检，阳性按照HL进展或复发治疗，阴性则完成IFRT。

预后不良早期HL综合治疗的疗效优于单纯化疗或单纯放疗，建议做综合治疗（Ⅰ类证据，A级建议）。

建议4周期ABVD后PET-CT扫描评价，如果达到CR，可以IFRT 20～40Gy，或继续2周期化疗后对化疗前大肿块处IFRT20～40Gy；如果达到PR，继续2周期化疗后，PET-CT扫描阴性者巩固性放疗，扫描阳性者行IFRT或取病理活检证实为HL后按照进展HL治疗；如果稳定或进展，活检证实为HL，按进展HL治疗。

Ⅲ～Ⅳ期HL以化疗为主，20世纪70年代使用MOPP治疗晚期HL可达80%的完全缓解率和50%的治愈率，由于MOPP方案长期的毒副作用如生殖功能损害和第二原发肿瘤发生率增高，Bonadonna首次使用ABVD化疗方案，降低了毒副反应，提高了疗效。在晚期HL，6～8周期ABVD化疗，5年EFS达到60%～70%，至今ABVD仍是标准方案。近年来，临床应用Standford Ⅴ和BEACOPP方案化疗，EFS可达90%和87%，被认为是Ⅲ～Ⅳ期HL的新的标准化疗方案。GHSG的Ⅲ期随机临床试验HD9，旨在比较增加剂量强度和密度的BEACOPP和COPP-ABVD在具有预后不良因素ⅡB和ⅢA或者ⅢB和Ⅳ期的患者随机接受8周期COPP-ABVD、8周期BEACOPP、8周期增强剂量BEACOPP，对原发肿瘤大于5cm的部位进行放疗，10年分析仍然显示增强剂量的BEACOPP能显著提高FFTF（增强剂量BEACOPP组82%，常规剂量BEACOPP组70%，COPP-ABVD组64%）和OS（增强剂量BEACOPP组86%，常规剂量BEACOPP组80%，COPP-ABVD 组75%）。正在进行的临床试验EORTC 20012拟比较BEACOPP和ABVD对于Ⅲ、Ⅳ期HL的作用。

晚期HL国际预后评分（IPS）包括7项独立的预后因素：白蛋白＜4g/dl、血红蛋白＜10.5g/dl、男性、年龄≥45岁、Ⅳ期、白细胞增多或白细胞计数＞15 000/mm ³、淋巴细胞减少包括淋巴细胞计数占白细胞计数＜8%和（或）淋巴细胞计数＜600/mm ³。

放疗在晚期HL中的作用仍然有争议，晚期HL放疗的应用主要有3方面：①化疗后完全缓解的晚期HL的辅助性放疗；②综合治疗中放射治疗的应用，并可能使化疗疗程的应用缩短；③放疗在化疗部分缓解后的应用。

从Young RC等报道晚期HL单纯化疗后复发部位92%为受累淋巴结区域。MSKCC的报道表明放疗能明显降低局部复发，放疗后复发的区域多在非放疗区域。放疗提高HL的局限控制率得到肯定。放疗和化疗无交叉抗拒作用，化疗后复发的HL放疗大约30%能达到持续缓解。

多项随机研究显示，晚期HL化疗后完全缓解的患者放疗并不能提高生存率，NCCN指南建议化疗后完全缓解的晚期HL可以观察和对原发大肿块的部位进行受累野的放疗。

SWOG将530例接受6×MOP/BAP化疗后322例完全缓解的晚期HL随机入组IFRT和观察组，意向性分析表明OS和DFS无显著性差异，亚组分析显示在接受放疗的104例综合治疗组较化疗组DFS分别为85%和67%，P=0.002。放疗能改善结节硬化型和大肿块晚期HL的DFS，总生存率无差异。

GHSG对6×COPP/ABVD化疗后完全缓解的100例晚期HL随机分为IFRT 20Gy和1×COPP/ABVD组，5年OS和DFS均无差异。POG将179例儿童晚期HL完成8×MOPP/ ABVD化疗后完全缓解的病例随机分为观察组和全淋巴结照射组，OS和EFS均无差异。

1998年，Loeffler对14个不同临床随机实验组1740例HL，单纯化疗和综合治疗在晚期HL中的作用进行Meta分析，认为化疗后放疗较单纯化疗提高了11%的10年肿瘤控制率，降低了40%的复发危险性，但并未改善总生存率。而对于强烈化疗包括更多化疗周期数或药物的单纯化疗，综合治疗并未改善肿瘤控制率。但这个Meta分析包括的临床试验，放疗技术陈旧，欠精确，并包括相当数量未完成放疗的数据。

GELA-H89将6MOPP/ABV或ABVPP化疗后达CR的晚期HL分为2周期化疗组和放疗组，5年DFS分别为73%和78%，5年OS分别为84%和79%，无显著差异。

SWOG对6周期MOP/BAP化疗后达CR的晚期HL随机分为IFRT和观察组，亚组分析表明化疗前大肿块（肿瘤直径≥6cm），5年DFS分别为75%和57%，辅助放疗能提高DFS。

EORTC/GPMC的Ⅲ期临床试验表明，MOPP/ABV化疗后部分缓解的晚期HL都接受IFRT，5年DFS为75%，5年OS为87%。化疗后部分缓解的晚期HL联合IFRT能达到很好的DFS和OS。

Horning SJ报道12周期Stanford Ⅴ治疗142例晚期HL和大纵隔Ⅰ～Ⅱ期HL，化疗后对≥5cm的肿瘤进行IFRT36Gy，中位随访5.4年，5年DFS为85%，OS为96%。鉴于Stanford Ⅴ联合大肿块IFRT治疗的良好疗效，正在进行的E2496拟将Stanford Ⅴ±IFRT和标准的ABVD方案化疗进行对照。

S.M.Edwards-Bennett等在2007的ASCO上报道，从1995～2002年入组了126例晚期HL，12周期Stanford Ⅴ化疗后，对化疗前大肿块（直径≥5cm）的晚期HL联合IFRT 36Gy，中位随访74个月，10年OS为90%，10年FFTF为79%。该研究还显示，晚期HL的IPS与预后有显著相关性。晚期HL化疗后联合大肿块IFRT可以达到与单纯化疗CR的患者相同的疗效。

EORTC20884随机入组739例Ⅲ～Ⅳ期HL，完成6～8周期MOPP/ABV化疗后，将完全缓解的晚期HL随机分为IFRT组和观察组，中位随访79个月，IFRT组与观察组在5 年DFS和OS上无显著差异。进一步分析表明，在部分缓解的晚期HL联合IFRT的治疗组，5年OS为85%～90%，与单纯化疗达CR的患者相同。8年的OS和EFS在部分缓解接受受累野照射的患者中分别为76%和84%，在化疗后达到完全缓解的患者中，IFRT组和观察组无差异。此研究表明，在化疗后达PR的晚期HL能从IFRT 30Gy中受益。

UKLG LY09入组了807例Ⅲ～Ⅳ期HL，比较ABVD和多药方案化疗后，对于部分缓解和大肿块的患者接受受累野放疗，化疗后300例（43%）患者接受了放疗，中位随访时间为6.9年，5年PFS在非放疗组为71%，放疗组86%，放疗组优于非放疗组，在5年OS上也有同样的优势，分别为87%和93%。

GHSG HD12为了进一步明确放疗在晚期HL中的作用，从1999年到2003年入组1661例晚期HL，在完成BEACOPP化疗后将原发大肿块（肿瘤直径＞5cm）和化疗后残留的患者随机分为放疗组和观察组：8×增加剂量BEACOPP+IFRT30Gy、8×增加剂量BEACOPP、4×增加剂量BEACOPP+4×常规剂量BEACOPP+IFRT30Gy、4×增加剂量BEACOPP+4×常规剂量BEACOPP。中位随访时间48个月，2006年第五次中期分析显示无进展生存率、复发率、总生存率、第二恶性肿瘤的发生率均无显著差异，总生存率92%，无治疗失败生存率86%。然而，10%被随机分入观察组的患者因为治疗专家组的建议而接受了放疗，所以GHSG HD12并未能精确地回答晚期HL原发大肿块和化疗后残留是否需要联合化疗。

正在进行的GHSG HD15对晚期HL患者接受增加剂量强度的化疗后，仅对PET扫描阳性，而不需组织学证实，残留≥2.5cm的病灶进行30Gy的放疗，此研究的目的旨在明确晚期HL在增加强度的化疗后PET-CT的阴性预测价值。

综上所述，建议对晚期HL化疗前大肿块或大纵隔，化疗后肿瘤残留进行受累野的放疗。

大多数临床试验认为，对提高晚期HL生存率有利的放疗剂量是相对较低的剂量20～30Gy，但在ECOG E1492的研究中显示，12周期StanfordⅤ化疗联合大肿块放疗36Gy，5年DFS 85%，OS96%，建议短程强化疗后放疗剂量36Gy。

Maity A报道120例儿童HL化疗后联合放疗，随机分为低剂量和高剂量照射组，10年野内复发率在两组无差异。GHSG对Ⅰ～Ⅲ期HL 4周期COPP/ABVD化疗后，对非大肿块随机给予20Gy或40Gy的IFRT，大肿块接受40Gy IFRT，DFS均无显著性差异。

目前大多数作者认为，晚期HL以化疗为主，淋巴结病变部位照射剂量20～36Gy，不超过40Gy，大纵隔病变的巩固放疗剂量可提高到35～40Gy。

目前对于Ⅲ～Ⅳ期HL建议接受4周期ABVD化疗后，如果达到完全缓解，继续2周期化疗后，观察或对于化疗前肿瘤＞5cm受侵区域20～40Gy照射。

如果4周期ABVD化疗后达PR，继续2周期化疗后，PET-CT扫描重新评价，阴性则观察，或对化疗前肿瘤＞5cm受侵区域20～40Gy照射，或继续2周期ABVD化疗共8周期化疗。

如果4周期化疗后进展，建议取病理活检，证实仍为HL，建议高剂量化疗或自体干细胞移植。

结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）仅占霍奇金淋巴瘤的5%～6%，中位发病年龄35岁，男女比例3∶1，初诊时Ⅰ～Ⅱ期患者≥75%，常仅累及1个外周淋巴结区，很少累及纵隔淋巴结。治疗效果好，CR＞90%，10年生存率＞90%，虽然复发较多见，但不影响生存。NCCN推荐对于早期NLPHL单纯放疗，使用受累野照射或局部照射。早期NLPHL合并B症状则使用化疗后联合受累野照射。Ⅲ～Ⅳ期NLPHL使用化疗后联合放疗的综合治疗。

目前尚无受累野与扩大野放疗的随机临床试验，但回顾性的临床分析显示，受累野是其合适的放疗方式。受累野照射和扩大野照射在复发率上无显著差异。对于局限期NLPHL推荐放疗剂量30～36Gy，早期NLPHL单纯受累野照射被多数肿瘤治疗中心采用。

回顾性分析显示，对于Ⅰ～Ⅱ期NLPHL，单纯放疗就有非常好的结果（表11-2）。

Van Grotel M报道用单纯化疗治疗Ⅰ～Ⅳ期NLPHL，EFS仅为43%。由于NLPHL表达CD 20，GHSG的一项临床Ⅱ期试验显示，对于复发的NLPHL，用美罗华单药治疗能有很好的缓解率，有效率为94%，中位进展时间为33个月，OS还未达到。

霍奇金淋巴瘤的扩大野照射指包括受侵的淋巴区域和相邻的未受侵淋巴区域，包括斗篷野照射、次全淋巴结照射（subtotal node irradiation，STNI）和全淋巴结照射（total node irradiation，TNI）。全淋巴结照射包括斗篷野照射和倒Y野照射，而倒Y野照射包括锄形野（腹主动脉旁和脾脏）和盆腔野；次全淋巴结照射包括斗篷野和锄形野照射。小斗篷野照射（mini-mantle）指在斗篷野照射的基础之上省略腋窝照射。受累野照射（involvedfield irradiation，IFRT）指临床上肿瘤受累的淋巴结区域，而不包括相邻未受侵犯的淋巴区域。HL很少侵犯的区域如肠系膜、骶前、髂内、腘窝、耳前、滑车上淋巴结未包括在标准照射野范围内。

常采用两种体位，即双手上举位和双手体侧位，均各有利弊。双手体侧位时双手略外展，置于身体两侧，摸髂前上棘，此体位能将腋窝淋巴结较好地包括在照射野内和较好地保护肱骨头，此体位较多被采用。而双手上举位腋窝淋巴结向外侧移动，可较好地保护肺组织，但为了更好地包括腋窝淋巴结需照射肱骨头下方。治疗时患者仰卧或俯卧，头尽量后仰，仰卧时使用平架B或C枕，使下颌骨和乳突底连线垂直；俯卧时头后仰使1/2下颌骨体与乳突尖连线垂直于床面。

常规整体挡铅照射时，采用仰卧位或俯卧位，以胸骨切迹为中心，源皮距110～120cm，使野内剂量分布更均匀。可使用头颈肩网罩固定，等中心照射以减少摆位误差。模拟机下摄前野和后野定位片。在射野中心下方及左右侧各10cm做标记，摆位时应用。用MLC实施斗篷野照射时，体位和固定同常规整体挡铅，CT模拟定位。

斗篷野靶区范围包括颌下、颈部、锁骨上下、腋窝、纵隔、隆突下及肺门淋巴结。在定位片或CT上模拟靶区及重要器官。上界：1/2下颌骨体与乳突尖或耳垂连线。下界：第10胸椎椎体下缘。外界：双侧肱骨头外缘。肺：前野肺挡块上界位于锁骨下缘下2cm，以包括锁骨下腋顶淋巴结；而后野上界位于锁骨下缘，未包括锁骨下淋巴引流区，以减少肺组织照射，当锁骨下淋巴结明确受侵时，可前野电子线补量照射锁骨下淋巴结。肺挡块向外沿胸壁内0.5cm至T8下缘，肺挡块内界包括纵隔和肺门，以完全包括纵隔淋巴结。喉：前野照射时，以声带为中心3cm×3cm挡喉，在上颈淋巴结明显受侵时，可省略。小脑和颈段脊髓：斗篷野照射时，由于照射剂量的不均匀性，颈段脊髓的剂量可达105%～110%，在肿块未达体中线时，可从照射开始即从后野挡铅2cm，下界至C7下缘保护小脑和颈段脊髓，但在颈部肿块较大时，可不挡颈段脊髓。肱骨头：前后野均勾画出肱骨头，挡铅不照射。

定位片完成勾画，在模室制作模块后，完成校位和调整铅挡块位置，在加速器室完成验证片的拍摄后可执行放疗计划。

斗篷野照射剂量30～36Gy，对于淋巴受侵部位，局部加量到40Gy。综合治疗时对于化疗反应良好者，预防照射量可以减至25～30Gy，受侵区域局部加量至35～40Gy；对于青春期前患者，剂量减至15～25Gy。全心照射剂量不超过30Gy，对于综合治疗时使用阿霉素的剂量＜25Gy。由于综合治疗广泛应用于大纵隔早期HL，无证据表明需照射全肺或全心包。

前后野剂量权重1∶1，每日同照，可减少长期心脏毒性。由于放疗技术的进步，应用治疗计划系统做照射野的设计，可以减少颈部等正常组织的受量，使剂量的分布更合理，MLC的应用也可使计划的实施更为容易。每日分割量150～180cGy。

平卧位，体膜固定，手抱头。可采用常规模拟定位，拍摄定位片，勾画靶区后做整体挡铅；也可CT模拟定位，治疗计划系统可以更好地确定脾脏的位置和保护左侧肾脏，如果做了脾脏切除，可根据术中置于脾蒂的银夹，包括脾蒂即可，未作脾切除的照射野应包括整个脾脏。

锄形野照射包括脾脏和腹主动脉旁淋巴结，照射剂量在腹主动脉旁无大肿块时，单纯放疗不超过35Gy，由于斗篷野照射和腹主动脉旁照射存在连接问题，可根据照射野大小，源皮距计算两野间距，或腹主动脉旁照射野的后野上界挡铅2cm×2cm。

靶区包括髂血管旁淋巴结、腹股沟和股三角淋巴结。照射时可用铅挡保护睾丸，防止散射线对睾丸的影响。

野界：上界为L4下缘，中线旁开4～5cm，位于骶髂关节中部；下界为闭孔下缘下7cm；外界为L4下缘旁4～5cm处与股骨大转子连线，沿股骨大转子垂直向下，或在受侵淋巴结外缘外放2cm；内界为闭孔中缘，耻骨联合上2cm。

不同的肿瘤治疗中心对受累野照射的定义、范围及剂量有不同的定义，且大多根据未提供确切野界和范围的Ann Arbor分期原则中的淋巴受侵图解来定义。下面就2002年CALGB提出的受累野照射的建议来定义受累野照射。

受累野照射应包括受侵部位的整个淋巴区域，而非治疗具体的淋巴结。

受累野区域的定义主要包括以下几个淋巴区域：颈部（单侧）；纵隔（包括双侧肺门）；腋窝（包括锁骨上下淋巴结）；脾；腹主动脉旁淋巴结；腹股沟淋巴结（包括股三角和髂血管旁淋巴结）。

原发于上颈部的HL没有足够的证据要预防照射耳前淋巴结和韦氏环。

对于早期HL按照化疗前的病灶区域进行照射，晚期HL只对化疗前大肿块的区域和化疗后残留的病灶进行照射。而对纵隔和腹主动脉旁则按化疗后缩小的体积进行照射，且纵隔和两侧肺门在纵隔受侵时作为一个整体包括在靶区内。

适用于一侧颈部±锁骨上淋巴结受侵，而无耳前淋巴结侵犯时。

靶区定义为一侧颈部和同侧锁骨上下区。上界：下颌骨体中线和乳突尖连线。下界：锁骨下缘下2cm。外界：肱骨头内缘，包括锁骨内2/3。内界：锁骨上淋巴结未受侵时位于同侧横突；锁骨上淋巴结受侵或肿瘤位于中线，则包括对侧横突。

挡铅：脊髓受量超过40Gy时，考虑后野挡脊髓。计算脊髓受量和肿瘤剂量时以中颈部深度计算。肿瘤未侵犯喉周围组织时常规挡喉；临床Ⅰ期、无中线部位淋巴结受侵时，可挡喉及以上椎体。

适用于双侧颈部±锁骨上淋巴结侵犯，无耳前淋巴结受侵。

靶区定义为双侧颈部及锁骨上下区，不包括耳前区。上界：下颌骨体中线和乳突尖连线。下界：锁骨下缘下2cm。外界：肱骨头内缘，包括锁骨内2/3。

挡铅：脊髓受量超过40Gy时考虑后野挡脊髓，未侵犯喉周围组织时，应常规挡喉。

适用于纵隔±肺门淋巴结受侵。

靶区包括纵隔、双侧肺门、双侧锁骨上区和下颈部。上界：C6上缘。下界：T8下缘/隆突下5cm（大纵隔时下界移至T10下缘），化疗前肿块下2cm。外界：体中线旁开4～5cm，双侧锁骨上的外界为肱骨头内界。肺门：未受侵时包括1cm的边界，受侵时包括1.5cm。

适用于双颈淋巴结和纵隔淋巴结±肺门淋巴结受侵。

靶区包括纵隔、双侧肺门和双侧颈部。上界：下颌骨体中线和乳突尖连线。下界：隆突下5cm/T8下缘，化疗前肿块下2cm。外界：体中线旁开4～5cm，双侧锁骨上的外界为肱骨头内界。肺门：未受侵时包括1cm的边界，受侵时包括1.5cm。肿瘤侵犯心旁淋巴结时，全心照射15Gy，受侵淋巴结照射30Gy。

适用于纵隔淋巴结±肺门淋巴结和一侧颈部淋巴结受侵。

靶区包括纵隔、双侧肺门和一侧颈部区域。上界：同侧上界为下颌骨体中线和乳突尖/耳垂连线，对侧上界为C6上缘。下界：隆突下5cm/T8下缘，化疗前肿块下2cm。内界：颈部为体中线，不包括未受侵犯的上颈部。外界：体中线左右旁开4～5cm，双侧锁骨上外界为肱骨头内缘。肺门：未受侵时包括1cm边缘，受侵时包括1.5cm边缘。

适用于一侧淋巴结受侵。

靶区包括一侧腋窝和同侧锁骨上下区。上界：C6上缘。下界：T8下缘或最低腋窝淋巴结下缘下2cm。内界：颈部位于体中线同侧1cm，向下达锁骨下缘下2cm，沿胸壁包括＜1cm的肺组织。外界：肱骨头内缘，沿肱骨头内缘向下。

适用于影像显示脾脏受侵时，化疗后体积外放1.5cm。

应用CT定位在治疗计划系统上勾画脾脏照射范围并且可以更好地勾画保护左侧肾脏。

适用于腹主动脉旁淋巴结受侵时。

靶区包括腹主动脉旁淋巴结引流区。上界：T11上缘。下界：L4下缘。外界：体中线左右旁开4～5cm。在肝门受侵时可在CT定位下确定肝门区照射范围并挡肾脏。

适用于一侧腹股沟、股三角、髂外淋巴结一组或多组受侵时。

靶区包括一侧腹股沟、股三角和髂外淋巴结。上界：骶髂关节中部。在髂总淋巴结受侵时，照射野上界延伸至L4～L5之间、受侵淋巴结上缘上2cm。下界：股骨小转子下5cm。外界：股骨大转子垂直向下、受侵淋巴结外缘外放2cm。内界：闭孔中线，耻骨联合上2cm，至体中线。

特别指出，儿童HL照射颈部时，由于对骨骼、肌肉、软组织的照射会影响儿童的生长发育，一侧颈部的照射会导致颈部不对称生长和畸形，所以受累野照射应同时照射双侧颈部。

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