患者陈某，男，62岁，其在风湿内科门诊就诊后，医师用门诊电子病历系统开具了化验单，患者缴费后到指定的1栋2楼抽血室抽血，护士接过患者手中的化验单，化验单项目有：血常规、肝功能（属快速项目，在1栋3楼化验）、环胞素（属特殊项目，在8栋4楼化验），护士根据化验项目贴好试管，患者也将抽血的上肢摆好了，护士就直接为患者抽血，抽完血后护士嘱患者自己把特殊化验项目的血标本送到8栋4楼化验室，患者到8 栋4楼化验室与化验人员交接登记时发现标本和化验单上的名字为程某，年龄也错误，从而引发了患者投诉。

临床无损伤异常事件。

1．直接原因　护士抽血前未认真核对患者，没有及时核查出医师开错化验单（化验单上患者信息不对），抽完血后护士让患者自行送血标本前未再次核对姓名，在患者与化验人员交接时发现标本名字及化验单名字错误，导致患者对标本的真实性产生怀疑和不满。

2．医师开具化验单时未认真核对患者身份，将其他患者程某的信息当成是患者陈某而出现错误。

3．护士接化验单后未核对患者姓名、年龄与化验单上的姓名、年龄等信息是否一致，无双人核对，即予抽血，违反了抽血查对制度及患者身份识别制度。

4．抽血后护士嘱患者自行送标本，送标本前也未再次核对相关信息，不符合血标本送检制度及流程。

1．门诊医师、抽血护士主动积极向患者解释并道歉，以取得患者的谅解。

2．协助医务科立即检查并完善门诊医师工作流程，如流程不完善，修订完善，内容包括：①医师在自己名下的待诊队列中点击名字发送到诊室门楣上的电子屏，患者进入后，医师核对患者姓名、门诊号，使用工作站平台接诊，完成简单的门诊病历，在得到患者的认同后向患者提交一张打印的治疗方案；②建立智能处方验单纠错功能，方便医师工作。

3．检查并完善门诊抽血操作流程，如流程不完善，立即修订完善，内容包括：①抽血时认真核对患者姓名、性别、年龄、门诊号；②抽血时要有2名护士，一人先核对相关信息后贴好采血试管，另一人再次核对相关信息，核对无误后再执行抽血；③抽血时对验单及患者身份有疑问时，应与门诊开化验单的医师重新核对，不能在错误的化验单和错误的标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。如流程完善，则追究个人责任。

4．检查完善科室患者身份识别制度和流程，如流程不完善，立即修订完善，内容包括：在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、床号、门诊号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。如流程完善，则追究个人责任。

5．检查完善门诊标本送检流程，如流程不完善，立即修订完善，内容包括：①所有检验项目标本均由工作人员统一送检，并做好交接签收登记工作；②送检前认真核对患者姓名、性别、年龄、检查项目。如流程完善，则追究个人责任。

1．明确门诊医师及护理人员的岗位职责，并在临床工作中严格按照制度及法律法规执行，加大力度提高医疗护理人员的执行力。

2．科内对本案例及时进行分析反馈，将案例及讨论记录于护理不良事件登记本上，便于学习经验教训。

3．规划对护理人员进行抽血操作流程及患者身份识别流程制度的在职教育，针对现况分析的结果，规划好培训课程，要求人人掌握。

4．严格要求护士在进行各项护理操作时，要严格按照操作流程、规范、制度执行，护士长经常检查执行情况。采取经验交流、个别教育、定期学习等形式强化深入到每位护理人员。

一、《护理管理工作规范》（第4版）——医嘱、护嘱执行制度（见附录2）

二、《护理管理工作规范》（第4版）——配血与输血查对制度（见附录2）