患者陈嘉宇，男性，37岁，5月14日因“咽部不适伴低热一天”为主诉来门诊输液区输液。体温37．2℃，脉搏76次／分，血压98／55mmHg。医嘱：5%葡萄糖溶液250ml＋甲磺酸培氟沙星0．4g，1次／天，静脉滴注。接诊护士认真核对了患者的门诊病志、处方及其药品，双人核实无误后，即为患者建立了长期输液卡片，然后配药护士准确配好了药物。当时处于门诊输液的高峰时间内，每一位患者都按照先后顺序在各自的座位上等候。当输液护士喊到患者的名字时，只见一位女士爽快地答应了，护士便一针见血为患者输上吊瓶，当护士在输液后再次核对其姓名和药名时，该患者才知道自己听错了，她的名字叫陈佳瑜。护士马上为该患者重新核对，更换所需的药物，没有出现不良反应。

临床无损伤异常事件。

1．直接原因　护士在输液时没有按照输液操作流程及查对制度、身份识别制度正确识别患者的身份，没有采取正确的查对方式进行患者身份识别导致输液错误。

2．护士对患者身份识别安全意识不足。护士在配药前严格执行了双人核对制度，认真查对了患者的门诊病志、处方及其药品，但是在注射前未执行双人查对制度，未使用两种以上的方法对患者身份进行核对，仅以姓名为唯一的方法查对。

3．因急诊工作的特点，护患间交流时间短暂，护士对患者的信息掌握不全面。

4．门诊输液区工作量大，患者众多，声音嘈杂，患者及护理人员均会受到干扰，不能集中注意力。

5．输液区没有电脑屏幕显示患者信息，单纯以叫姓名的方法通知患者，如出现同音字、不同方言、不同口音等容易出现错误。

6．科室身份识别制度欠完善 没有建立以“腕带”作为识别标识的制度，科室没有制订输液时身份识别的查对流程指引。

1．立即停止输注错误的液体，重新认真核对，更换正确的液体。

2．与患者进行有效沟通，取得谅解。

3．加强病情观察，如出现不良反应及时进行处理，保证患者的安全。

4．完善科室身份识别制度，建立使用“腕带”作为识别标识的制度，作为输液前辨识患者的一种有效的手段。接诊护士认真核对患者的门诊病志、处方及其药品，确定其相关信息后，书写手腕带，内容包括姓名、性别、座位号、门诊号、过敏史等，经双人核对，患者本人确认无误后，统一为患者戴在右手手腕上。输液时采用两种身份识别的方法对患者进行身份确认。

5．制订科室输液时身份识别的查对流程指引。对输液区的所有座位进行编号，接诊护士为患者进行相关信息核对后，为患者选定一个座位号，护士给患者发放与座位号一致的编号，该编号可用粘贴纸打印，贴在患者胸前或手臂衣服上，然后统一在患者的输液卡及输液瓶贴上标记该编号。输液护士为患者输液时，采用两种身份识别的方法对患者进行身份确认，首先查看患者的编号与输液卡及输液瓶贴是否一致，然后反向询问患者的姓名及相关信息，患者回答无误后方可给其输液。

6．与医院信息科沟通，计划采用目前国际医院认证机构认为最安全有效的患者身份确认模式是护士使用带条码阅读器的EDA（enterprise digital assistant）进行患者身份管理。每一位患者来输液时根据患者就诊秩序，通过专用打印设备，将该患者的二维条码及其姓名、性别、年龄、ID号等文字信息打印在长28cm、宽2cm的专用腕带上，腕带的一端有不干胶，便于两端粘合，且能防水及用消毒液擦拭。接诊护士认真核实身份，双人核对后将腕带系于患者腕部，告知使用腕带的目的、意义、重要性以及相关注意事项。护士在进行静脉输液时，严格核对患者腕带信息，同时以手持EDA扫描腕带的二维条码区和药物条形码，实行三查七对，确保患者身份无误。

1．护士在操作中严格执行三查七对制度，在查对时充分运用“反问技巧”－双向查对，让患者亲自参与身份的核对过程，患者变被动变为主动，当患者回答的信息与输液卡上的信息相符，双方核对无误后，护士方可执行。

2．医院可在输液区设立大型电子屏幕，显示轮到将要输液的患者姓名、性别、年龄等信息，患者看到屏幕上显示自己信息后才会应答，可避免出现听错姓名的现象，也可保证输液患者有序地轮候输液。

3．科室制订对患者身份识别的流程指引，护士严格按流程进行操作。

4．加强患者及家属的管理，减少输液区的人流量，消除各种诱发因素。

5．积极改善护士的工作条件和工作环境，保持环境安静，工作场所整洁有序，在输液高峰期间，合理安排护理人员比例，缓解护士的工作压力和心理压力。

6．加强护理人员安全教育及法律意识的培训。科室组织护理人员学习《患者身份识别制度》、《输液操作流程》等，严格要求护士在进行各项护理操作时，要严格按照操作流程、规范、制度执行，护士长经常检查执行情况。采取经验交流、个别教育、定期学习等形式强化深入到每位护理人员。