患者王女士，68岁，入院诊断为“帕金森症”，入院后遵医嘱给予一级护理。患者神志清醒，生命体征平稳，但有行走障碍。责任护士宣教时已告知患者严格避免单独行动。入院后第三天17∶15，责任护士接到核磁科电话，让通知王女士去做磁共振检查，责任护士即告知王女士及家属，并嘱其在病房内等候医院支持中心的工作人员送她去核磁科，同时通知支持中心派人护送。因临近交接班的时间段，该责任护士忙于和夜班护士交接，未再追踪、督促王女士外出检查事宜；支持中心的白班工作人员也因临近下班时间，准备交给夜班人员去接送患者，因此没有及时落实护送工作。患者王女士在病房等待了十几分钟后，不见有人来护送，担心耽误太久而无法做检查，就不顾家人的劝阻，执意让家属陪伴步行前往核磁科，途中因行走障碍、步态过急，和家人一起摔倒在地上，经查患者及家属无外伤及其他不适。

临床无损伤异常事件。

1．直接原因　医务人员未能按规定及时护送有行走障碍的患者外出做检查。

2．支持中心工作人员在交班时段的工作流程存在严重缺陷。白班的工作人员未及时出勤护送患者，而是等待夜班人员交接，支持中心在交接班时段人员安排上存在漏洞。

3．支持中心当值工作人员未及时向病房护士反馈延迟护送的信息，致患者在不知情的情况下不愿久等而自行外出做检查。

4．病房护士在交接班时未能做到交班时安排好护理工作，缺少交班时段核查流程及未完成工作交接流程。

5．家属对“帕金森症”患者的安全保护意识不足，对疾病相关知识了解欠缺，对于行走障碍患者未使用代步工具，如轮椅、平车等。

6．护士对患者及家属的疾病知识宣教、安全教育等不够具体，针对性不强。

7．责任护士未对患者进行跌倒风险评估及防跌倒警示。

1．督促医院支持中心整改，立即改进交接班时段护送患者的工作流程，避免推诿、延迟护送；要求支持中心对当事人进行批评教育，并就此事件对支持中心全体员工进行培训和教育，杜绝因责任心不强而不能及时护送患者的现象。

2．责任护士对患者及家属进行深入细致的宣教工作，使之掌握疾病的基本常识，理解保障患者安全的重要性。

3．责任护士制定及落实安全护理措施，并将措施告知患者和家属，以取得最大的配合。病床悬挂“防跌倒”警示牌，以时刻提醒家属和医务人员预防该患者再次跌倒。

4．建议家属常备轮椅，以方便患者日常活动；指导家属随时与医务人员联系使用轮椅等代步工具，以保证患者安全。

5．检视病区护士交接班工作流程是否存在缺陷，如流程无问题，则应由当事护士检讨个人工作不足，组织全科护理人员重新学习交接班制度及工作流程；如流程存在问题或没有流程，如交接班时段人力安排不合理，交接内容及顺序、重点不明确，则管理者应重新完善或立即制定相应的工作流程。

6．对全科的医护人员、护工、保卫人员进行相关培训，一旦发现跌倒高风险的患者自行行动，应及时制止并通知责任医护人员；可为此类患者配戴醒目的警示标识。

1．加强与医院支持中心的沟通，建立健全信息反馈网络（如直接呼叫系统），使工作信息及时得到沟通和反馈。建立支持中心与各需求部门（病房及其他相关科室）之间的工作沟通及反馈流程，和需求部门的相关流程接轨，做到医辅部门与临床科室的无缝衔接。

2．建立支持中心与各需求部门之间的问责制，明确责任和利益，加大管理力度，严格执行各项工作流程。

3．科室定期对全科护士进行疾病知识、安全护理知识的培训，并考核验收，使护理人员真正掌握并能将知识运用到临床中去，能够有效指导患者和家属，同时培养护士积极宣教和严密预防的强烈意识。

4．制作通俗易懂的疾病常识、安全护理、健康教育的宣教处方或宣传小册子，使患者及家属更容易理解和接受，从而达到自我保护、自我保健、提高依从性的目的。

5．建立外出检查患者登记制度，并纳入科室交接班内容。

《护理管理工作规范》（第4版）——交接班制度（见附录2）