4月6日患者万某到门诊输液，医师处方为0．9%NS 250ml＋头孢曲松钠3．0g，而患者从药房取出的药品为头孢噻肟3．0g，岳护士未核对出药房发错药物，而为患者静脉输入的是0．9%NS 250ml＋头孢噻肟3．0g。4月7日患者再次到门诊输液，张护士发现医师处方为0．9%NS 250ml＋头孢曲松钠3．0g，而患者从药房取的药品为0．9%NS 250ml及头孢噻肟3．0g，药房所发药品与医嘱不符，立即与相关医师、药师沟通。

临床无损伤异常事件。

1．本案例失误的直接原因是药房药师发错药。

《处方管理办法》第五章处方的调剂　第三十三条　药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。第三十七条药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

本案例中药师调剂处方时未能准确调配药品，错将头孢曲松钠3．0g调配成头孢噻肟3．0g，未做到“四查十对”，未核对药名，致发出的药物失误。

2．岳护士未执行《服药、注射、输液查对制度》，“三查”中“处置前查”未发现药师的发药失误。“七对”中未发现药房药师所发出的药名与医师处方不符。

3．张护士认真执行了《服药、注射、输液查对制度》，发现药房药师发出的药物名称与医师处方不符，立即报告。

1．患者利益放在首位，最大程度降低患者的伤害和损失，观察患者的生命体征及临床表现。

2．立即报告值班医师、护理组长，马上口头上报科主任、护士长，科主任、护士长接报告后到现场组织好后续工作，电话上报护理部。

3．与相关医师、药师沟通，知会药房主任。

4．检查药房发药流程及科室接药配药操作流程、查对等工作指引是否健全、实用，涉及内容是否全面，是否具有一定深度及科学指导作用，如果流程不合理、制度不完善应修改完善。

5．药房及输液室分别组织全体药师及护士对事情经过进行原因分析、讨论，吸取经验教训，防止同样或类似失误的再次发生。

6．对护士进行教育和培训，使全体护士真正掌握查对制度，切实落实在日常工作中，形成习惯。

7．建立临床用药失误应急预案及处理程序，减少医疗纠纷。

8．对事件进行记录，按照规章制度24小时内书面上报医务科、护理部，写明事情经过、原因分析、后果、当事人的认识。

1．加强药师对《处方管理办法》的学习，并使之熟练掌握。

2．药房配药发药严格按《处方管理办法》执行：具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对，药士从事处方调配，药师以上人员发药以及进行安全用药指导。

3．药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

4．医务科、药房加强对药品调剂的管理。

5．药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的，按照《处方管理办法》，由县级以上卫生行政部门责令改正、通报批评，给予警告；并由所在医疗机构或者其上级单位给予纪律处分。

6．加强护理人员对护理核心工作制度（尤其是查对制度）的学习和掌握。

7．提高护理人员有效执行制度及法律法规的力度。护理部、护士长加强监管，提高护士的有效执行力。

《处方管理办法》（卫生部）（见附录5）