赵护士遵医嘱为32床患者王某静脉推注呋塞米20mg，赵护士大声问33床患者吴某：“你是王某吗？”，患者应答，家属也未提出质疑，赵护士就将20mg呋塞米经静脉留置针进行静脉推注，注射后核对时发现执行错误，家属也发现错误。立即回抽静脉留置针中药物，向患者及家属道歉，马上报告管床医师、通知护士长。监测患者生命体征平稳。

可预防性临床护理不良事件。

1．未有效执行“服药、注射、输液查对制度，未执行七对中的对床号”。

2．未按照“服药、注射、输液查对制度，严格执行床边双人核对制度”。

3．核对患者姓名时未进行双向查对，核对方法不正确，应该问患者：“请问您叫什么名字”，患者说出正确的名字后，护士再次核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法，准确无误后再执行注射。

4．没有查对患者手腕带，致使药物执行错误。

1．立即回抽静脉留置针中药物，尽可能减少进入患者体内的药物。

2．报告医师、护理组长或高级责任护士，同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报告后立即到现场组织好后续工作，电话上报护理部。

3．与患者及家属有效沟通，做好安抚工作。

4．组织全科护士对事情的经过进行原因分析、讨论失误发生的原因、预防的方法，吸取经验教训，警示护士吸取经验教训，避免同样或类似错误的再次发生。

5．召开全体护士会，再次培训护士如何进行有效查对：查对时不能只问“你是××吗？”，而应该先问患者／家属：“请问你／患者叫什么名字？”，回答的名字与护士要发药的名字一致时，再执行“七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法”，无误后发药。

1．加强护士对护理核心工作制度（尤其是查对制度）的学习和掌握，培训护士进行有效查对，严格执行双向查对。

2．在临床护理工作中严格按照制度及法律法规执行的同时，加大力度提高护理人员的有效执行力。护士长加强监管，提高执行力。

3．科内对本案例及时进行分析反馈，将案例及讨论记录公布于内部学习资料中，使其他护士从中吸取经验教训并举一反三。

4．采取积极有效的措施预防患者身份识别错误，降低患者身份识别错误发生率。使用查对警示牌、查对提示语、手腕带、条形码身份识别等方法预防患者身份识别错误。

5．对患者和家属进行宣教，使其主动参与护理安全监管工作中，减少差错发生。