临床护理异常事件指关系到患者安全的不正常的护理行为、不正常的患者结果或不正常的临床现象。临床护理异常事件的概念比较宽泛，既包括导致患者损伤的临床护理失误（护理过失），也包括没有导致患者损伤的临床护理失误（临床迹近失误和临床无损伤异常事件）；既包括临床护理失误导致的患者损伤（患者安全事故），也包括没有临床护理失误的患者损伤（临床护理意外事件）；既包括可以预防的临床护理不良事件，也包括不可避免的临床护理不良事件。这些不同种类的临床护理异常事件，相互之间同中有异，异中有同。

各类临床护理异常事件的发生频率有着规律性差别，我们可以用所谓的“冰山理论”来表明（图1—1）。

综上所述，临床护理异常事件包括单纯性临床护理失误事件、临床护理不良事件和临床过失三大类。具体分类如下。

单纯性临床护理失误事件，是指护理人员发生了护理差错、疏忽或错误行为，但是没有造成患者损伤及损害的临床护理异常事件。单纯性临床护理失误事件，包括“临床迹近失误”（near miss）和“临床无损伤异常事件”（no harm event）。两者的共同特征在于：①没有给患者造成实质性的事故性损伤；②本质上等同于护理人员的各种临床护理失误，也包括多种多样的医疗设备功能异常事件；③不构成临床过失，医疗机构及其护理人员也不承担任何民事责任。两者的差别在于：①临床迹近失误行为对于患者的致害过程被拦截或阻断，患者没有承受因护理失误带来的损害；②在临床无损伤异常事件中，临床护理失误行为对于患者的致害过程未经阻断或制止，患者承受了因失误导致的后果。

在20世纪90年代，国际医疗卫生界从其他领域的安全研究结果中借用了“迹近失误”（near miss）这个名词，我们称之为临床迹近失误。但是，临床护理人员很少报告他们在治疗和护理过程中发生或发现的临床迹近失误，原因之一是他们不了解什么是临床迹近失误。

对于迹近失误的定义，不同的文献不尽相同。比较经典的定义指：迹近失误是一种对安全构成某种重要的潜在威胁，最终却被阻止发展成为实际的不良后果的事件。迹近失误是“潜在的不良事件”（potential adverse events）或“幸免于难”（close call）的同义词，指事故得以侥幸避免。换而言之，临床迹近失误是指由于及时的、经意或不经意的介入行动，在患者事故性损伤发生之前即被阻止拦截，因而没有造成患者损伤的临床失误。否则原本可能发生意外、损伤或疾病的临床护理不良事件就会真正发生。

例如，一名病房护士正在为患者准备口服药，发现标签虽然没有错，但是药片的颜色和2天前的颜色不同。于是她打电话给药房，药房的答复是：药房把正确的药瓶和错误的药瓶混放在一起，结果发错了药，由于护士及时发现，堵截了这个错误。这就是一个典型的临床迹近失误。

在现实的患者治疗和护理活动过程中，临床迹近失误是一种最常见的临床护理异常事件类型，它们远比护理不良事件或患者护理安全事故常见。据估计，前者是后者的数十倍。虽然如此，护理人员对临床迹近失误的重视程度却非常不够，也很少把它们写入临床护理事件报告系统。虽然没有造成非预期的不良患者结果，但是，同样具有重大的护理风险管理与患者安全意义。临床迹近失误过程中的经意或非经意拦截现象或因素，可以被借鉴成为医疗机构系统安全设计中的临床失误防御机制。

虽然护理人员发生了临床失误，而且临床失误的作用已经直接或间接地传给患者，也没有及时采取预防性干预措施，但是，实际上没有造成患者的损伤，或损伤极其轻微、就连患者本人都没有感觉到的临床护理异常事件，可称为临床无损伤异常事件。例如，在给患者的口服药中，错误地用一片阿司匹林取代了医嘱要求的维生素C，虽然发生了给药错误，但由于患者对阿司匹林不过敏，所以没有给患者造成任何损伤。

临床护理不良事件是一类有着特定含义的临床护理异常事件。临床护理不良事件是指患者的损伤事件并非因为患者的原有疾病，而是由于护理行为所造成的患者损伤、住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的功能丧失甚至死亡。

临床护理不良事件与预期并发症之间的区别：预期并发症是指在临床诊断、预防、治疗和护理过程中发生的现代医学知识和技术能够预见、但难以避免的患者不良结果。单纯由于原有疾病的自然风险因素所造成的不良预后，如死亡、残疾和功能障碍等，属于疾病自然转归的负面结果，但不属于临床不良事件。例如，在没有临床失误的情况下，尿道损伤作为原有疾病，其尿道狭窄、阳痿和尿失禁等晚期并发症就不属于临床不良事件。医学的发展无法逃脱人类科学认识的局限，我们依然面临各种疑难杂症，许多疑难杂症的不良预后是不可抗拒的必然结局，是不可避免的负面患者结果。但护理人员必须向患者及其家属告知相应的可预期的不良预后，而且在实施侵入性或其他高风险诊疗措施之前，必须取得患者的知情同意，否则依然存在医疗纠纷的风险。

如果说原有疾病的并发症发生可能属于“疾病风险”，那么，药物并发症、伤口感染、技术性不良并发症以及其他医源性损伤的发生可能性就属于“医疗风险”。一般来说医疗风险若伴有临床失误，就会酿成临床护理不良事件。例如，利多卡因具有呼吸抑制的不良反应，如果心律失常患者因为利多卡因静脉滴注过快、过量而死亡，那么这种死亡就属于非预期的死亡，构成等级最严重的护理不良事件。

导致临床护理不良事件发生的可能是临床护理失误，也有可能不是临床护理失误。根据临床护理失误是否作为患者损伤或不良结果的原因，临床护理不良事件分为“可预防性临床护理不良事件”和“非预防性临床护理不良事件”两大类。

若由于临床护理失误的原因构成患者损伤，那么，这类临床护理不良事件是可以预防的。可预防性临床护理不良事件是指：只要按照现有医疗和护理的专业知识和临床实务标准，正确执行相应的医疗和护理过程就可以避免发生相应的患者损伤，却仍然因为临床护理失误而造成的临床护理不良事件。一般而言，这类临床护理不良事件大多可归因于护理人员个人的不安全行为（显性失误），在他们不安全行为背后，也常常可以追溯到医疗机构的系统失误（隐性失误）。

可预防性临床护理不良事件，称为“患者安全事故”。患者安全事故是指任何因由临床失误导致一名或多名患者损伤的非预谋或非预期临床护理事故，包括原因、事件、损伤和损害等基本要素。患者安全事故属于既有临床护理失误发生，又导致患者事故性损伤的临床护理不良事件，具有“过失性”和“可预防性”的基本特征。患者安全事故不包括护理人员的故意侵权与犯罪行为。患者安全事故是临床护理不良事件中数量较多、风险管理意义最为重大的一个方面。

作为可预防的临床护理不良事件，患者安全事故可从不同角度进一步划分出临床关键事故和临床警戒事件。临床关键事故是指因未及时发现或更正护理人员的个人失误或医疗设备故障，所导致的非预期患者结果。如何能及时检查、发现和纠正这些临床风险因素，如何把医疗机构的系统和过程设计的具有这些功效，已经成为临床风险管理和患者安全实务的一个重要研究方向。另外美国医疗机构资格认证联合委员会（JCAHO）还界定了另一个患者安全事故，称为临床警戒事件。临床警戒事件是指患者的非预期死亡或非预期的永久性的功能丧失，或发生患者自杀、拐盗婴儿、输血或使用不相容的血液制品导致溶血反应、患者或手术部位辨识错误等重大临床不良事件。该委员会专门制定了临床警戒事件政策，目的在于帮助那些发生严重患者安全事故的医疗机构增进患者安全。这一政策鼓励医疗机构自行向该委员会汇报临床失误，让这个医疗机构了解该临床不良事件的发生频率和主要原因，并让其他医疗机构也来吸取这次事故的经验教训，从而降低同类临床警戒事件再次发生的可能性。有时，某一患者安全事故，可能属于临床警戒事件，同时也是临床关键事故，而且同时具备可预防性和过失性。

尽管临床失误导致患者损伤，但欧美国家尽量避免使用那些直接表示失误的词语，诸如：临床失误、疏忽、差错等，因为这些用词意味着追究个人原因，意味着惩罚临床一线的护理人员，这样就不符合公开公正的新型患者安全文化的基本信念。这也是采用“临床护理不良事件”或“患者安全事故”术语的一个原因。

非预防性临床护理不良事件又称为临床意外事件。临床意外事件是指并非护理人员故意为之，也并非护理人员的过失、行为不当或不作为导致的不可预见的临床护理异常事件，而且，通常伴有不良的患者结果。一般来说，作为一种负面的患者结果，临床意外事件既非预期、也不可预见。这里，“预期”意味着某些患者结果计划要实现（想要的）或可能要发生（即使不想要，也难免会发生），而且可预期的患者结果首先是可预见的患者结果。若结果不可预知，则往往意味着谁也不想要的不良患者结果。

由于临床意外事件没有临床失误且不可预见，因此，往往是一种不可预防的、不可避免的临床护理异常事件。在诊疗护理过程中，由于无法抗拒的原因，患者突然出现难以预料和防范的不良结果。在这种情况下，临床意外事件的发生原因主要是患者的健康状况和疾病的复杂性、严重性等因素的混合左右，超出护理人员和现代医学知识与技术所能预见和避免的范围。例如：应用某种抗生素，结果发生了严重过敏反应。这种情况有可能是临床失误，也有可能是一种不可避免的药物不良反应。如果病历记录显示该患者先前曾有同类抗生素的过敏史，而且护理人员没有询问患者是否对此类抗生素过敏，该临床护理异常事件就是由于临床失误所导致，属于患者安全事故的范围。另一方面，如果护理人员询问过患者该药物的过敏史，而且确认没有该药物过敏史，那么这一临床护理异常事件就不是由于临床失误所致，属于临床意外事件的范畴，而且往往是由于罕见的个人特异体质或尚不为人知的药物副作用的原因。

综上所述，临床护理异常事件的分类和鉴别特征，可用表1—1表示。其中，临床护理异常事件首先划分为“临床行为异常事件”（单纯性临床护理失误事件）和“患者结果异常事件”两大类。事件中护理人员的临床行为是否异常，要看是否符合临床实务标准。如果符合，就没有临床失误发生；如果不符合，就意味着发生了临床失误。然而，发生了临床失误，不一定造成患者损伤，如临床迹近失误；发生了患者损伤，未必先有临床失误，如临床意外事件。事件中的患者结果是否异常，要看患者经过护理过程后的最终结果和通常的预期结果是否一致。如果一致，即使发生了预期并发症（负面的患者结果），只要没有临床失误因素的卷入，就不属于临床护理不良事件。如果不一致，就必然是临床护理不良事件。而且，在临床护理不良事件中，若有临床失误，则意味着可预防，如各种患者安全事故；患者的负面结果若不可预见，则意味着不可预防，如临床意外事件。

患者安全事故是一种可预防性临床护理不良事件，既有临床失误，又有患者的不良结果。相比之下，临床意外事件是一种非预防性临床不良事件，没有临床失误，却有不良结果。其次，如果说“临床无损伤异常事件”和“临床迹近失误”因为没有给患者造成损伤而不构成临床过失、不承担民事责任，那么，临床意外事件则因为没有临床失误发生而同样不构成临床过失、不承担民事责任。最后，预期并发症不是由于护理人员的临床失误造成的，在这一点上，与临床意外事件相同，但是，在临床意外事件中，患者的意外损伤是一种不可预见的患者负面结果，而并发症是可预见的患者负面结果。

如果患者出现了负面结果，那么，医院和护理人员到底应不应当承担民事责任呢？这就要看医院及其护理人员的行为是否构成临床过失。医疗／护理行为是否构成临床过失，必须具备四大要素：①护理人员遵行临床实务标准向患者提供医疗护理服务的职责；②违背这种职责的临床失误；③这种临床失误给患者造成的损伤；④法律认可的损害。判定临床护理异常事件是否构成临床过失，不仅这四个要素缺一不可，而且每一过失要素必须呈现为一种对应的因果关系。即临床失误必须违背了护理人员职责中的临床实务标准，患者损伤必须是这种临床失误的逻辑结果，而且，患者损害只有是这种患者损伤的逻辑后果，才有可能被法律所认定并据以裁定赔偿。

临床失误不等于临床过失。临床过失是指那些医疗／护理行为不符合或未达到当今一般医师／护士所应有的临床实务标准，符合医疗／护理过失行为的法律判定标准的临床不良事件。临床过失，也叫医疗过失。鉴于医疗和护理是两个不同的专业，我们把护理过失行为叫做护理过失。下面是美国律师界提供的比较常见的护理过失（George 2000），虽然不能代表现实中全部的护理过失，但是，对于我国的护士而言，具有直接的参考价值和警戒作用。

1．给药失误 没有医嘱擅自给药、所给的药物不正确、药物剂量不正确、给药途径不正确、没有给药、必要时没有中止给药、接收药物治疗的患者不正确等。

2．注射失误造成患者的各种损伤。

3．没有查阅医嘱的改变。

4．烧伤。

5．没有遵守护理操作规程。

6．没有遵守医嘱或护理督导人员的指示。

7．患者生命体征的监测失误。

8．没有报告医师的临床过失。

9．没有对医师过早的让患者出院决定提出质疑。

10．没有观察到患者的病情变化。

11．没有、或没有及时、或没有完全报告患者的病情变化。

12．没有报告医疗设备故障。

13．电话医嘱的接听失误。

14．新生儿调换。

15．患者跌倒。

16．压力性溃疡。

17．患者自杀。

18．外科手术用物的清点计数失误。

19．无菌技术失误。

20．忘记松解患者肢体上的止血带。

21．其他造成患者损伤的过失行为。

护理过失所导致的患者安全事故，是发生在我国各级、各类医疗机构中的现象，更是涉及千百万个人健康和家庭幸福的严重患者安全问题。护理过失的发生具有客观性、多因性、多样性和反复性。2004年10月，世界卫生组织（WHO）正式发起了“世界患者安全联盟”，呼吁各成员国关注并解决其患者安全问题，提高增进患者安全的意识，我国护理人员应当更加关注并参与国际患者安全运动。