患者苏某，男，81岁，CCU6床，被诊断为“2型糖尿病，冠心病”。10月16日早晨7∶30左右，各位患者的早餐均送到病床旁，患者准备进食早餐。吴护士准备遵长期医嘱注射餐前胰岛素，当时护士站台面并列放着6床及10床两位患者的治疗单，他们均需注射诺和锐，这时其他床位患者按铃呼叫，护士心中着急，匆忙看了一下台面上的治疗单，未携带治疗单至床边，即为6床患者苏某注射了诺和锐22U（患者苏某的医嘱为诺和锐4U，皮下注射），当吴护士为6床患者注射后，回到护士站，准备签名时发现注射错误，6床患者4U的诺和锐错误注射为10床患者的22U诺和锐的剂量，立即报告医师及护士长，并遵医嘱为患者静脉注射50%葡萄糖，监测血糖，观察病情。8∶30左右，患者出现气促、痰多、冷汗、心率快及血氧饱和度下降，测血糖5．2mmol／L，血氧饱和度降至90%且继续在下降。遵医嘱给予吸痰、强心、利尿、呼吸机支持等处理。9∶30血糖为8．4mmol／L，血氧饱和度上升至96%，HR 104次／分，R 22次／分。

可预防性临床护理不良事件。

吴护士未严格执行查对制度，注射前未查，未核对床号、姓名、剂量。服药、注射、输液查对制度：“三查：摆药后查（药师执行）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。”在“十大安全目标中”规定，要严格执行查对制度，提高医护人员对患者身份识别的准确性。在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法。在老年护理质量安全目标中也有类似规定：提高医务人员对老年患者身份、状态、危急值指标识别的准确性。案例中，患者年龄81岁，该护士在为患者注射胰岛素时，忙乱中并未仔细核对治疗单姓名及床号，亦未携带治疗单至床边，就为患者注射了诺和锐，导致错误发生。

6床、10床两位患者同时使用诺和锐，剂量不同，二者没有明显的警示标识，以提醒护士药物剂量的差别，吴护士也没有做到严格的查对。在糖尿病护理安全质量中规定，胰岛素属高危药品，标识清楚，分类放置。严格查对，确保胰岛素剂型、剂量及注射时间准确。

她匆忙看了治疗单，也没有与第二人进行核对，导致错误的发生。服药、注射、输液查对制度规定：“严格执行床边双人核对制度。”

1．立即报告医师及护士长，严密监测血糖，观察病情，遵医嘱给予吸痰、强心、利尿、呼吸机支持等处理。

2．安抚患者及家属。

3．组织全科护士对事情的经过进行原因分析、讨论，吸取经验教训，防止类似事件发生。对护士进行有效培训和教育，使他们自觉严格执行规章制度和履行岗位职责，着重培训护士有效的工作方法。

4．检查科室胰岛素注射的操作流程、查对等工作制度是否完善，如果流程不合理、制度不完善立即修改完善，并组织讨论，交上级审定后严格执行；如流程完善，则需追究个人责任，有章不循者按规定处罚。护士长平时加强监管带教制度及护士核心制度是否真正落实，规范护理行为。

5．提高护士在各项操作中查对制度的警惕性，使用至少两种以上的身份识别方法，开展患者或患者家属参与的查对制度和建立“腕带”识别制度。增设查对警示牌。将“请查对”制作成警示牌挂在治疗室、病房。

6．在配制高危药物时，减少外界干扰，保持注意力集中。对高危药物做好明确标识。在注射高危药物时，务必要与第二人进行核对，核对无误后方可执行，可请患者或家属参与到查对工作中，以提高患者用药的安全性。

7．本案例中存在以下不安全的人性弱点 ①体力和精力的有限性。②注意力的容易分散性。③记忆的薄弱性。吴护士为CCU的夜班护士，整夜上班、患者多、病情复杂危重，体力和精力是有限的。患者的早餐同时由食堂送到，2位患者都急于注射了餐前胰岛素后吃饭，此时又有患者液体输完需换液体，护士的注意力被分散。吴护士注射时未携带注射单，她未认识到记忆的薄弱性，最终导致用药失误发生。

1．组织科室护士加强学习查对制度，提高护士对患者身份准确识别的能力，在护理工作中严格执行查对制度。定期对护士进行培训和考核，日常工作中随时抽查查对制度的落实情况，使护士形成认真有效的执行查对制度的习惯。

2．对于护理管理者，应使每一个护士树立牢固的查对意识，提倡护士们在执行护理操作时相互监督、提醒，及时发现差错隐患，尽早杜绝差错事故发生。

3．对高危药物做好明确标识。

4．可请患者或家属参与到查对工作中，护士和患者双向核对时更能及时发现错误及时改正，同时可以督促护士更加牢记查对的重要性。

5．加大力度提高护士的执行力。

6．提醒护士自我识别不安全的人性弱点①体力和精力的有限性。②注意力的容易分散性。③记忆的薄弱性。④警觉与谨慎的艰难性。⑤情绪的自我干扰。⑥不良的医疗护理服务思想与态度。