如何有效解决上述问题，已经成为制约当前慢性病管理的一大瓶颈。国内外大量经验表明，最佳办法是充分发挥全科医师与专科医师的协同作用，做好社区保健。社区保健是指在最基层的初级卫生保健机构，对聚居在一定区域里的人群开展卫生保健工作，完成世界卫生组织提出的2000年人人享有保健的目标，真正贯彻预防为主（预防措施更完善、更理想）、平均分配卫生资源（包括人、财、物的公平合理）、人人参与且享受初级卫生保健。

全科医生又称社区医师，是社区保健和基础医疗服务的主要提供者，具有较全面的医疗保健技能和知识，具有面向家庭的每个成员提供连续性和综合性的医疗照顾、健康维持和预防服务的资格和能力。全科医生一般是以门诊形式处理常见病、多发病及一般急症，且可上门服务，处理家庭中的患者，并根据患者的不同情况建立各自的家庭病床和各自的医疗档案。以团队合作的工作方式，采用生物—心理—社会医学模式的诊断程序，开展以社区为基础、以家庭为单位的个体化、综合性和预防为导向的医疗保健服务，具有及时性、持续性和协调性等特点。因此，最适合在社区开展预防、保健、诊疗和康复等医疗保健工作。

包括提供服务内容、组织结构与资源、政策与管理以及反映社区人群健康水平的指标等几个方面。世界卫生组织称初级卫生保健是国家卫生系统的中心职能和主要环节，是国家卫生系统和社区整个社会经济发展的组成部分，充分肯定了初级卫生保健在卫生系统中的重要地位和作用。

社区保健工作的开展，应有大量的社区保健工作者，对他们的要求是：

（1）知识广博：由于保健工作与医院工作有所不同，他的工作对象的是人、人群、家庭；

（2）具备管理才能；

（3）具备比较好的人际关系，能与不同类型的人相处；

（4）具备综合分析能力，能进行统计学处理；

（5）善于理解其他领域的动向；

（6）懂得教育学，能够针对不同的人，进行卫生宣教。

（1）深入开展爱国卫生运动：创造基本的、清洁的卫生环境，在城市和乡村均逐步建立和完善基本的卫生设施，搞好文明卫生单位建设。

（2）做好主要传染病的计划免疫工作：落实防治措施，开展疾病监测，控制和消灭影响居民健康的主要传染病、地方病、慢性病，降低发病率。

（3）开展妇幼卫生工作：做好孕产期、围产期保健，普及新法接生；逐步实现城镇产妇住院分娩，农村产妇到村卫生所或乡卫生院产房分娩；定期普查和治疗妇女、婴儿、儿童疾病、降低婴幼儿和孕产妇死亡率；开展散居儿童和集体儿童保健，做好健康检查；搞好计划生育技术指导，落实优生优育措施。

（4）增进居民的营养，防止营养不良或营养过剩：在发展生产的基础上，不断改善居民的营养状况；提倡膳食搭配科学化，逐步完善动植物蛋白类食品和蔬菜、水果的均衡摄入；严格防止食用腐败、霉烂和变质食品，预防食物中毒的发生。

（5）加强对环境卫生、劳动卫生、食品卫生、学校卫生、放射卫生、公共卫生的监督管理：消除环境、生物与遗传、精神心理、生活方式和行为等因素对人群健康的不良影响，增进居民身心健康。

（6）加强卫生宣传教育，普及防病治病、家庭保健和自我保健的科学知识和方法：使居民养成良好的卫生习惯。

（7）掌握常见疾病发病规律，做好当地常见病和创伤的治疗和基本的药物供应。

（8）初步抢救重危患者，就近转送上级医院。

全科医师（也称家庭医生）应具备综合性知识、高尚素质、丰富的生活经验、卓越管理才能和执著的科学精神。美国的家庭医疗学会对家庭医生的定义为家庭医生是经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育训练的医生。专科医生由于其背景和家庭的相互作用，最具有服务每一个患者的资格，并且可作为所有健康相关事务的组织者，包括适当地调用顾问医生、卫生服务以及社区资源。全科医师与专科医师的区别主要体现在：

由于两者的服务内容与责任不同，衍生出不同的服务内容与服务方式。全科医师服务内容主要包括四方面：

1）强调持续性、综合性、个体化的照顾；

2）强调早期发现并处理疾病；

3）强调预防疾病和维持健康；

4）强调在社区对患者进行不间断的管理和服务，并在必要时协调利用社区内外其他资源。

全科医师具有特定的十种类型服务方式：

1）可及性服务；

2）持续性服务；

3）协调性服务；

4）综合性服务；

5）人格化服务；

6）以家庭为单位的照顾；

7）以社区为基础的照顾；

8）以生物—心理—社会医学模式为诊断程序的照顾；

9）以预防为导向的照顾；

10）以团队合作为工作方式的照顾。

专科医疗和全科医疗负责健康与疾病发展的不同阶段。专科医疗负责疾病形成以后一段时期的诊治，其宗旨是根据科学对人体生命与疾病本质的深入研究来认识与对抗疾病。当遇到现代医学无法解释或解决的问题时，专科医疗就不得不宣布放弃其对患者的责任。在这种意义上，专科医生类似于“医学科学家”，即充分体现了医学的科学性方面。从另一角度讲，由于专科医疗强调根除或治愈疾病，可将其称之为治愈医学（cure medicine）。

全科医疗负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾，其宗旨关注的中心是人而不是病，无论其服务对象有无疾病（disease，生物医学上定位的病种）或病患（illness，有症状或不适），全科医疗都要为其提供令人满意的照顾，也即它对自己的“当事人”具有不可推卸的责任。因此，全科医师类似于“医学服务者”与“管理者”，其工作遵循“照顾”的模式，其责任既涉及医学科学，又涉及与其相关的科学、社会学、人类学、伦理学、文学、艺术学等领域。其最高价值体现在既有科学性，又顾及服务对象的满意度。此外，随着社会进步和民众健康需求的增加，基层医疗的公平性、经济性与可及性日益显现，于是经济学也自然而然地成为全科医疗的考虑因素之一，进一步体现了医学的公益性。

专科医疗处于医疗服务金字塔的上部，所处理的多为生物医学上的重病，往往需要动用昂贵的医疗资源，以解决少数人的疑难问题，其服务方式表现为不同专科的高新技术。全科医疗则处于医疗服务金字塔的底层，多处理常见的健康问题；其利用最多的是社区和家庭的卫生资源，以低廉的成本维护大众的健康，并照顾各种无法被专科医疗治愈的慢性疾患及其导致的功能性问题，这些问题往往涉及服务对象的生活方式、社会角色和健康信念。

社区保健是提高人类生命质量的保证，也为护理事业的未来开拓出更广阔的前景。现代护理学是向个人、家庭、人群和社会提供卫生保健支持，以增进健康、预防疾病、促进健康和提高生命质量为主要目标的专业。为达到这一目标，需要走出医院，走向社会，走向家庭。

面对日益增长的老龄人口的保健问题及实现2000年人人享有保健的目标，社区保健受到了普遍重视。在国外，随着医学模式的转变以及现代医疗、护理技术的发展，社区保健有了飞速发展，医院也在从医疗型向医疗预防型转变。据瑞典一个区的调查表明，建立社区保健中心以后，去医院门诊的人数减少了25%，去诊所的人数下降了35%。这不仅减轻了医院的压力，提高了医疗质量，也使更多的人得到医疗保健和预防指导。美国社区保健护士也大幅度增长，在需要解决的初级卫生保健健康问题中，67%～90%均由护士作有效处理。由于科技和教育的发展，护士的知识水平和业务能力有了很大提高，诸如血液透析、家庭无创通气、完全胃肠外营养等都正式成为家庭护理的内容。参加社区保健的护士，不仅要懂生物医学知识，还必须懂得社会、心理及食品营养等知识，只有这样才能走向社会，满足预防、保健、治疗和卫生指导的需要。

在社区保健工作中，护士不仅能作一般治疗、护理工作，还需要能够作好预防、康复的宣传教育与指导工作。此外，护士还需具备家庭医学、社会医学、社会心理学、儿童卫生、老年护理、康复护理和食品营养等方面的知识，以满足社区保健工作的发展和需要。

我国从20世纪50年代开始启动社区保健工作，目前已有比较健全的城乡三级医疗网，可以对辖区居民提供系统的卫生服务，这是贯彻初级卫生保健的组织保证，也是我国初级卫生保健工作的优势。城市中各综合医院相继设立了地段保健科，卫生机构和医务人员向服务对象提供定期的、规律性服务，如定期随访、医疗咨询、体格检查、围产期保健、新生儿系统保健等。

在国家的大力倡导下，医疗管理工作者和在第一线工作的医护人员一同构建理想的社区保健模式，发展和制定多项政策，明确了社区保健的功能、社区保健的主要工作、全科医师在社区保健中的作用、护理在社区保健中的作用。在很多有实践经验的医生和护士的积极努力下，社区卫生服务事业正在我国如火如荼地进行着，使传染病的发病率、新生儿死亡率明显降低，取得了很大成绩。近年来我国社区保健更是有了很大的发展，建立家庭病床，缓和了看病难、住院难的矛盾，减轻了社会和患者的负担。由于医务人员向固定居民提供卫生服务能保证医生服务的连续性，因而是一种深入人们生活和生产的基本卫生保健。

但是，纵观全国的保健和医疗现状，却远不尽如人意，普遍存在着全科医生极度缺乏，大型综合医院人满为患和专科医师负担过重，社区医院却门可罗雀的奇怪现象，形成鲜明的反差。

目前，我国全科医生的培养和使用尚处于起步阶段，数量严重不足。据有关部门统计，我国仅城市社区卫生服务机构对全科医生的需求就有近10万人的缺口，医疗资源分布匮乏的农村此情况更为严峻。

社区医院存在门可罗雀的现象，难以吸引对医疗质量要求高的民众，结果更多的患者涌到大医院求医问药，引发出入名院难、看名医难的“两难”现状（图1-1）。

虽然大医院医师专业水平较高，但由于日常工作繁忙等原因，存在预防差、保健差、慢性病管理差和康复差的“四差”问题。无法发挥全面管理慢性病的作用，致使很多患者因为疾病控制不好而反复急性发作甚至丧失生命。