第一章　显微男科的基本问题和处理

显微外科是当代外科领域的一门新兴边缘学科。它是在手术显微镜或放大镜下应用显微器械对小口径管道、神经等细小组织进行修复、吻合等手术操作，使外科领域进入到了一个新的时期。在手术放大镜或手术显微镜下操作，可以超越人类视力的自然限制，从而提高对各种正常组织和病理组织的鉴别能力，完成了许多过去在肉眼下无法完成的外科手术，使外科手术进行的更精细、更准确，为发展和提高外科医疗技术开辟了新的领域。经过30余年的精心研究和大量的临床实践证明显微外科使外科手术操作由宏观提高到了微观，已经成为各个外科专业不可缺少的基本科学。

随着男科学的不断发展，显微技术也逐渐被应用于一些药物或物理疗法无法解决的勃起功能障碍、早泄、男性不育、生殖器短小、生殖器畸形等领域，为不少男性患者及时解决了病痛，也得到国内外多家男科权威机构的一致肯定，及众多男性患者的好评，不少专业男科医院也因为显微技术的广泛应用而与普通综合医院男科门诊在技术上进一步拉开了差距。

显微男科手术是指在专用手术显微镜的辅助下，应用精细的手术器械和材料进行微创操作的一种外科技术，包括对组织的分离、切割、切除和缝合。男性生殖系统为一套精细管道系统，其血管和神经等均非常细微，如果无法实现细小管道的精确吻合，则一定程度上会影响手术的治疗效果。而显微外科技术的应用即实现了小血管高精度吻合，手术过程中将这些微细血管成倍地放大，令医生在手术中有更清晰、直观的视野对精确部位实施手术，完全避免了对微小血管及神经组织的损伤，并实现小血管的精确吻合。显微男科技术使男科手术从宏观领域延伸到微观领域，使传统手术方式无法完成的细小血管、神经的精确吻合成为现实。显微技术的出现，让男科手术的安全性和精确度得到了最大限度的保障。显微外科技术以克服了传统手术创伤大、不易恢复等诸多弊端，而被广泛应用于男科临床，受到了很多临床手术医生的高度认可。

据了解，显微外科手术应用于男科始于20世纪70年代，1975年Silber通过显微技术完成了第一例输精管吻合术，迈出了显微男科手术的第一步。之后他通过42例临床实践证明应用该显微技术使术后的妊娠率较以往的传统方法得以极大的提高，达到了71%。同年Silber和Kelly应用显微技术成功的完成了第一例小儿隐睾症自体移植术。随后Tamai和Cohen又联合实现了离断阴茎的显微重建术。

20世纪70年代后期，随着显微外科技术的快速发展，男科显微技术的临床应用也日趋广泛。1976年Macamahon报告2例采用显微外科技术行自体睾丸移植术治疗的高位隐睾，随后1980年又报道自体睾丸移植8只，结果5只移植睾丸良好，1只中等，2只萎缩。1984年Konrad报告自体睾丸移植15只，术后13只睾丸发育良好。1978年Silber首次开始应用显微外科术行单根附睾管和输精管的端端吻合；随后1980年Wagenknecht又尝试了显微外科输精管和附睾管的端侧吻合技术，并于1987年开始推广普及该技术，显著地改善了输精管附睾吻合术的效果，资料报道术后复通率为50%～80%，致孕率为11%～56%。

20世纪90年代Goldstein等首次报道显微外科精微点定位输精管吻合技术，使显微外科输精管吻合的技术水平得到极大提高，研究者回访200多例接受该吻合术的患者复通率达99．5%。1997年Berger使用了一种新的显微外科输精管附睾吻合技术—三角状三针套叠输精管附睾吻合术，使术后复通率达到了92%。2001年Goldstein小组尝试了纵向两针套叠输精管附睾吻合术，这种方法可以获得较大的附睾管开口，使得吻合口的通畅更加有保障。

虽然我国真正将显微外科技术应用于男科起步较晚，但是由于重视度相当高，男科显微手术也得到了迅速发展。国内从1981年开始开展显微自体睾丸移植术，手术成功率高达97%。1985年王玲珑等报告14只自体睾丸移植，术后睾丸一直发育良好；随后显微技术在男科手术中的应用越来越广泛。2011年我院涂响安、邓春华教授等在国内率先开展了显微精索去神经术，使得久治不愈的特发性慢性睾丸痛的一例患者的疼痛症状完全缓解，且无并发症，术后12个月随访未见疼痛再发。随后又应用显微技术行外环下精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张，手术安全、有效，复发率为0～2%，并发症也明显减少。

在过去的5～10年里，生殖医学是现代医学发展最快的几个领域之一，显微外科技术在其中扮演了重要的角色。显微外科的睾丸取精技术和显微外科附睾取精技术，联合体外受精和卵细胞内精子注射技术的辅助生育技术使由于生精功能障碍所致的非梗阻性无精症的治疗成为现实，而这在以往被认为是不能治疗的。与此同时，显微外科输精管吻合和输精管附睾吻合的技术革命也使其治疗梗阻性无精症的效果显著的改善，成为现在治疗梗阻性无精症的首选方法，为男性不育的治疗开辟了新的窗口。

随着现代医学科学的精细化程度越来越高，国内发展了不少专业的男科医院，男科疾病精细化诊疗成为一个必然趋势。男科中很多传统技术不能解决的疑难疾病可以借助显微外科手术来实现。例如，由阴茎背神经过于敏感造成的早泄，可以采用显微镜下的阴茎背神经微控术实现有效的治疗；阴茎无法充血导致的勃起功能障碍，可以采用显微镜下的阴茎动脉搭桥术、显微阴茎静脉阻断术等，让男性迅速恢复正常勃起功能；包皮过长、包茎等可采用韩式无痛整形美容术来达到无痕与唯美的治疗效果；传统方法无法治疗的阴茎短小，可以采用阴茎延长术、阴茎增粗术让阴茎延长、增粗到理想状态；很多疑难男科不育通过显微外科手术可以成功治愈。

显微技术的出现，大大提高了手术的精准性和成功率，同时降低了手术中对正常血管、神经等的损伤。显微外科手术凭借疗效好和痛苦少、恢复快的手术效果，已成为男科发展史上的里程碑，首次让男科疾病的诊疗迈入高治愈率时代；显微外科手术的广泛应用，必将成为未来男科疾病治疗的主要手段。