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四、显微生殖管道缝合技术
梗阻性无精子症和行输精管结扎术后需恢复生殖功能的患者，以及睾丸移植患者，均需进行生殖管道的吻合。显微外科技术的发展，进行显微吻合极大地提高了其术后的再通率，从而有利于生育能力的恢复。可以说，显微生殖管道缝合技术是显微男科最常用的基本技术。
1．输精管输精管吻合
暴露好输精管。在吻合之前，可用6号针头向输精管远侧注射用生理盐水1∶10稀释的亚甲蓝，既可证实吻合口两端的管腔是否通畅，又可使黏膜蓝染以利于缝合。然后用刀片修整其两断端直至露出正常断面。因输精管近端口径相对较大，为了使其远近端口径基本一致以利吻合，可用无损伤镊子轻轻扩张远端输精管管腔。用血管夹或小血管对合器将两断端靠拢对合固定。输精管的吻合有以下几种方式：
（1）输精管一层吻合术：
在放大10～20倍手术显微镜下用6－0～9－0尼龙线将输精管做对端间断全层吻合。在深部置一有色硅橡胶薄膜作为背景。从一端的外膜进针，内膜出针；再从另一端的内膜进针，外膜出针。先后分别在0°、90°、270°、180°等距离处缝合4针，打结。然后在每两线间间断缝合1～2针。为减小输精管吻合张力，可吻合两端输精管周围组织2～4针，但应注意不能使吻合口弯曲成角。术中应特别注意保证肌层对合整齐（图1－3－13）。
图1-3-13 输精管一层缝合术
（2）输精管两层吻合术：
在25～40倍手术显微镜下，先用10－0尼龙线在输精管两断端0°处的前壁黏膜穿1针，打结并剪断缝线。再在与第1针相距180°处的黏膜层缝合第2针，然后在第1针各穿1针，分别打结。翻转输精管钳，在第2针两旁同法各缝1针，黏膜层共缝合6针。打结时动作应轻柔，以防将黏膜撕脱。用9－0尼龙线间断缝合肌层与外膜，共缝6～8针，缝合时应避免将肌肉嵌在缝线中，以免术后产生精液外漏或形成精液囊肿，导致瘢痕狭窄，致手术失败（图1－3－14）。
图1-3-14 输精管两层缝合术
（3）输精管三层吻合术：
在放大40倍显微镜下，首先用10－0尼龙线缝合黏膜；再用9－0尼龙线缝合肌层，最后用6－0或7－0尼龙线缝合输精管的外膜。其他手术步骤与一层吻合术、两层吻合术相同。
2．输精管附睾管吻合 （1）输精管附睾端端吻合术：
在放大12～15倍的显微镜下，切开附睾被膜，小心分离附睾管。从切开输精管向附睾端注入稀美兰以确定梗阻部位。于梗阻部位近端切断附睾管，从附睾管断面流出的精液在显微镜下检查，如未发现精子，则取更高位切断，直至发现精子。用8－0或9－0尼龙线将输精管后壁外膜（含肌层）和附睾被膜缝合3～4针，然后用10－0尼龙线缝合附睾管和输精管黏膜后壁3～4针。再用10－0尼龙线缝合附睾管和输精管黏膜前壁3～4针，8－0或9－0尼龙线输精管前壁外膜（含肌层）和附睾被膜缝合3～4针（图1－3－15）。
图1-3-15 输精管附睾端端吻合法
（2）输精管附睾端侧吻合术：
显微镜下从附睾尾部开始环行切开附睾被膜0．2～0．4cm，寻找扩张的附睾管，切开附睾管并从附睾液中找到精子。输精管近附睾端横断，8－0或9－0尼龙线将输精管后壁外膜（含肌层）和附睾被膜缝合4～6针，然后用10－0尼龙线缝合附睾管和输精管黏膜4～6针。再用8－0或9－0尼龙线输精管前壁外膜（含肌层）和附睾被膜缝合4～6针（图1－3－16）。
图1-3-16 输精管附睾端侧吻合
（3）输精管附睾端侧吻合术（三针套入法）：
显微镜下从附睾尾部开始环行切开附睾被膜0．2～0．4cm，寻找扩张的附睾管。用8－0或9－0尼龙线将输精管后壁外膜（含肌层）和附睾被膜缝合固定2针。10－0尼龙线三角状缝合附睾管，暂不将针拔出，三角区域内切开附睾管，吸精针吸取附睾液以找到精子。依次拔出三针，从黏膜面进肌层断面出，六定点依次为1、3、5、7、9和11点。然后将缝线收紧，使切开的附睾管套入输精管管腔内。再用8－0或9－0尼龙线输精管前壁外膜（含肌层）和附睾被膜缝合8～10针（图1－3－17，图1－3－18）。
图1-3-17 输尿管附睾端侧吻合术（三针套入法1）
图1-3-18 输精管附睾端侧吻合（三针套入法2）
（4）输精管附睾端侧吻合术（横形两针套入法）：
8－0或9－0尼龙线将输精管后壁外膜（含肌层）和附睾被膜缝合固定2针。10－0尼龙线两针横形缝合附睾管，暂不将针拔出，两针间切开附睾管，吸精针吸取附睾液以找到精子。依次拔出两针，从黏膜面进肌层断面出，四定点依次为1、5、7、11点。然后将缝线收紧，使切开的附睾管套入输精管管腔内。再用8－0或9－0尼龙线输精管前壁外膜（含肌层）和附睾被膜缝合8～10针（图1－3－19）。需注意的是，横形切开附睾管的深度尽量不要超过其直径的1／2，否则将影响吻合效果（图1－3－20）。
（5）输精管附睾端侧吻合术（纵形两针套入法）：
8－0或9－0尼龙线将输精管后壁外膜（含肌层）和附睾被膜缝合固定2针。10－0尼龙线两针纵形缝合附睾管，暂不将针拔出，两针间切开附睾管，吸精针吸取附睾液以找到精子。依次拔出两针，再从输精管黏膜面进肌层断面出，四定点依次为1、5、7、11点。然后将缝线收紧，使切开的附睾管套入输精管管腔内。再用8－0或9－0尼龙线输精管前壁外膜（含肌层）和附睾被膜缝合8～10针（图1－3－21）。由于纵形切开附睾管比横形切开附睾管显示出可以获得较大的附睾管开口，使得吻合口的畅通更加有保障（图1－3－22）。
图1-3-19 输精管附睾端侧吻合术（横形两针套入法1）
图1-3-20 输精管附睾端侧吻合术（横形两针套入法2）
图1-3-21 输精管附睾端侧吻合术（纵形两针套入法1）
图1-3-22 输精管附睾端侧吻合术（纵形两针套入法2）
（6）输精管附睾端侧吻合术（单针纵形套入法）：
8－0或9－0尼龙线将输精管后壁外膜（含肌层）和附睾被膜缝合固定2针。单针10－0尼龙线或Prolone线两条先分别于输精管1和11点从肌层断面进黏膜面出，然后纵形缝合附睾管，暂不将针拔出，两针间切开附睾管，吸精针吸取附睾液以找到精子。再从5和7点从黏膜面进肌层断面出，将缝线收紧，使切开的附睾管套入输精管管腔内。再用8－0或9－0尼龙线输精管前壁外膜（含肌层）和附睾被膜缝合8～10针（图1－3－23）。
图1-3-23 输精管附睾端侧吻合术（单针纵形套入法）
（涂响安 邓春华）